TERAPIA OCCUPAZIONALE:





La terapia occupazionale utilizza in senso terapeutico le attività di cura di sé, lavoro, tempo libero


CENNI STORICI IN ITALIA


La disciplina è comunque di vecchia invenzione perché si basa sulla cura della persona attraverso l’attività


DECORSO STORICO NEL MONDO:



Quindi:

1970 – prime esperienze di terapia occupazionale

1977 – associazione italiana terapisti occupazionali (aito)

1980 – prime scuole private Es: scuola del vivaio di Milano che ha un’approccio motivazionale; scuola privata di Napoli (anni 90) orientata sull’approccio svizzero incentrato sulla ricerca delle autonomie. Gli insegnanti erano schanner o fisioterapisti formati all’estero


differenza psicologica o sociologica


Profilo professionale:

il t.o. è un operatore sanitario che esegue in equipe multidisciplinare, ma in maniera autonoma la valutazione funzionale e psicologica del soggetto con l’obiettivo dell’individuazione e del superamento dei bisogni del soggetto per poter raggiungere il più alto livello di autonomia possibile , è addetto alla scelta e all’ideazione di ausili e ortesi, analizza l’ambiente di vita del pz e propone le opportune modifiche per l’abbattimento delle barriere architettoniche. Esegue il trattamento sul pz basato sull’attività con lo scopo di raggiungere il più alto livello di autonomia. Ha un approccio olistico e si rivolge al paziente nella sua globalità. Il t.o . è chiamato anche durante il passaggio da dimissione ospedaliera al territorio per facilitare il reinserimento del pz nel proprio ambiente di vita.


Differenze :

FT:

operatore sanitario

interventi di prevenzione, cura e riabilitazione

in danni delle aree della motricità e delle funzioni corticali superiori, conseguenti ad eventi patologici di varia natura ed eziologia congenita o acquisita


TO:

operatore sanitario

interventi di prevenzione, cura e riabilitazione

soggetti affetti da malattie e disordini fisici, psichici, o disabilità temporanee che permanenti, utilizzando attività motorie, espressive, cognitive, della vita quotidiana.


CLASSIFICAZIONE ICDH 1980 Modello tassonomico di classificazione delle conseguenze di malattia

Danno = lesione anatomica

Menomazione = alterazione di organi e apparati che provoca i segni e i sintomi di malattia

Disabilità = è la perdita funzionale ed è relativa alla possibilità dell’individuo di svolgere attività in tempi e modi considerati normali

Handicap = svantaggio conseguente sul piano sociale


CLASSIFICAZIONE ICF (2000)modello pluridirezionale centrato sulla persona

Disabilità = limitazione delle attività

Handicap = restrizione della partecipazione


Es nel pz cerebroleso si hanno menomazioni di tipo fisico, cognitivo, comportamentale, infatti l’incapacità di svolgere attività in modi e tempi considerati normali porta ad una limitazione della vita in società


COMPITI :

FT :

il miglior rendimento motorio possibile

il raggiungimento della massima autonomia possibile


TO:


è una visione ristretta perché anche il ft deve comunque avere uno sguardo per le autonomie e alla vita quotidiana del pz, entrambe le figure tengono conto della menomazione e ricercano la massima autonomia possibile per il soggetto.

L’autonomia si raggiunge attraverso:

Lavoro fatto in TEAM:

Terapista occupazionale, fisioterapista, neuropsicologo, oss, ip educatrice, medici,.. cerchio con al centro il pz e i suoi bisogni


MODELLI DI RIFERIMENTO:


ICF e ICDH


ICDH = classificazione internazionale delle menomazioni e della disabilità e degli handicaps (1980)

ICF = classificazione internazionale del funzionamento e della salute (2001) (revisione dell’icdh)


ICDH = anni 80

Danno = lesione anatomica a livello macroscopico che microscopico o biologico

Menomazione = alterazione di uno o più organi o apparati che provoca l’insorgenza di sintomi e segni di malattia

Disabilità = perdita funzionale che consegue alla menomazione, relativa alla possibilità dell’individuo di svolgere attività nei tempi e modi considerati normali

Handicap = svantaggio sul piano sociale che consegue alla menomazione e alla disabilità che in un soggetto limita o impedisce l’adempimento del ruolo normale in relazione all’età, sesso e fattori socio-culturali

Modello di tipo lineare , unidirezionale, medico-centrico:


MALATTIA MENOMAZIONE DISABILITA’ HANDICAP

O DISTURBO (esteriorizzata) (oggettivizzata) (socializzata)

(situaz intrinseca)

   

ICF:

scopi:


confronto con l’ICDH

Componenti della salute identificano gli elementi costruttivi della salute

Le conseguenze delle malattie su focalizzano sull’impatto delle malattie


L’ICF può essere diviso in due parti :

Parte 1° FUNZIONAMENTO E DISABILITA’ (il pz è in grado di svolgere un’attività )

Parte 2° FATTORI CONTESTUALI ( i fattori ambientali e personali influenzano la percezione della salute e la salute stessa)


Componenti:

FUNZIONALITA’ e DISABILITA’:


ATTIVITA’ e PARTECIPAZIONE :


Partecipazione = introduce il concetto di coinvolgimento: prendere parte, essere inclusi, impegnarsi in aree di vita, essere accettati ed avere accesso alle risorse necessarie.


FATTORI CONTESTUALI :

rappresentano l’intero background della vita e della conduzione dell’esistenza dell’individuo


DEFINIZIONI ICF:

Nel contesto della salute:

FUNZIONI CORPOREE: funzioni fisiologiche dei sistemi corporei (incluse quelle psicologiche)

STRUTTURE CORPOREE: Parti anatomiche del corpo, organi, arti, e le loro componenti

MENOMAZIONI: problemi nella funzione o nella struttura del corpo intesa come deviazione o perdita significativa

ATTIVITA’ : esecuzione di un compito da parte di un individuo

PARTECIPAZIONE : coinvolgimento del soggetto in una situazione di vita

LIMITAZIONE DELL’ATTIVITA’: difficoltà che un individuo può incontrare nell’eseguire un’attività

RESTRIZIONE DELLA PARECIPAZIONE : problemi che un individuo può sperimentare nel coinvolgimento nelle situazioni di vita

FATTORI AMBIENTALI : costituiscono gli atteggiamenti, l’ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e conducono la propria esistenza

Comprendono l’ambiente fisico, sociale, e gli atteggiamenti in cui le persone possono avere un’influenza positiva o negativa sulla partecipazione dell’individuo come membro della società, sulle sue capacità di seguire un compito, sul funzionamento del corpo.

2 Livelli:


Questi termini sostituiscono quelli di menomazione, disabilità e handicaps e ampliano la prospettiva della classificazione permettendo la descrizione di elementi positivi

Il funzionamento e la disabilità di una persona sono concepiti come un’interazione dinamica tra le condizioni di salute (malattie, disturbi, traumi ) e i fattori contestuali

FUNZIONAMENTO : comprende tutte le funzioni corporee, le attività, la partecipazione. Termine positivo che indica gli aspetti non problematici e quindi neutri della salute.

DISABILITA’ : comprende menomazioni, limitazioni delle attività, restrizioni della partecipazione . Termine ombrello che comprende la parte negativa , i problemi di salute in genere

La disabilità viene definita come la conseguenza o il risultato di una complessa interazione tra la condizione di salute di un individuo e i fattori personali, fattori ambientali che rappresentano le circostanze in cui vive l’individuo


Il funzionamento e la disabilità di una persona sono concepiti come un’interazione dinamica tra le condizioni di salute (malattie, disturbi, traumi) e i fattori contestuali

Modello circolare



CONDIZIONE DI SALUTE

DISORDINE, MALATTIA



 

IMPAIRMENT ATTIVITA’ PARTECIPAZIONE

 


 


 

  FATTORI CONTESTUALI

AMBIENTALI, PERSONALI



Secondo questo modello il processo disabilitante è un processo multidimensionale e sono necessari modelli complessi per studiare la disabilità come un processo interattivo ed evolutivo. In questo contesto la disabilità rappresenta un sistema complesso di condizioni personali e fattori contestuali. Questi fattori interagiscono in una interazione dinamica: interventi ad un livello modificano tutti gli elementi ad esso collegati: le interazioni sono specifiche ma non semplici in una relazione che non è mai di tipo 1: 1

Lo scopo dell’ICF è anche quello di potenziare la dialettica tra mondo medico e mondo sociale nell’affrontare le problematiche inerenti alla salute. Il modello medico vede il processo disabilitante come un problema della persona conseguente allo stato di malattia. Il modello sociale vede il processo disabilitante dal punto di vista dell’integrazione dell’individuo nella società. La disabilità non è più solo un attributo della persona, ma si costituisce di un complesso di situazioni, molte delle quali create dal contesto sociale.

L’icf promuove l’integrazione fra il modello biologico (medico) e sociale nella valutazione e nell’approccio alla disabilità.

Le componenti del funzionamento e della disabilità vengono interpretate attraverso quattro costrutti (resi operatori utilizzando dei qualificatori). Le funzioni e le strutture del corpo possono essere classificate attraverso cambiamenti nei sistemi fisiologici e nelle strutture anatomiche.

Per attività e partecipazione sono disponibili due costrutti: capacità e performance

Il costrutto di base per la funzione ambientale è la funzione facilitante od ostacolante che il mondo fisico, sociale, degli atteggiamenti può avere sulle persone .


PERFORMANCE OCCUPAZIONALE: ciò che il paziente è in grado di fare nel suo ambiente attuale (es nella propria abitazione)

CAPACITA’ : ciò che il paziente è in grado di fare in un ambiente standardizzato

La differenza fra capacità e performance riflette l’impatto e l’importanza dell’ambiente

APPROCCIO OLISTICO : ci consente di valutare l’individuo come un sistema complesso in modo globale, integrato, non parcellizzato.


MODELLO CANADESE DI PERFORMANCE OCCUPAZIONALE (COPM) :

Sviluppato nel 1997 dall’associazione terapisti occupazionali.

Approccio teorico

La scheda di valutazione delle Adl è soggettiva perché riflette la cultura, le caratteristiche personali, i valori di riferimento.

Obiettivo : mettere il pz al centro del processo terapeutico (centralità del pz = approccio olistico).

Il pz e la sua famiglia devono essere al centro del processo riabilitativo , devono poter riappropriarsi del proprio progetto di vita.


Istituzionale culturale ambiente : da prossimale a distale: fisico, istituzionale

Culturale, sociale

affettiva

cura di sè produttività attività : cura di sé, produttività(lavoro),attività tempo libero

fisico spiritualità sociale

cognitiva fisica

tempo libero persona: fisica, affettiva, cognitiva



L’approccio teorico si basa sulla performance occupazionale : capacità di scegliere, organizzare e svolgere in modo soddisfacente attività significative per il proprio contesto culturale, adeguate all’età così da provvedere a sé stessi, provare gioia nel vivere, e contribuire alla vita economia e sociale della comunità

Performance occupazionale : in interazione dinamica fra persona, ambiente, attività

Se c’è equilibrio fra queste tre aree la qualità di vita è buona.

Per ogni attività svolta bisogna prendere in considerazione :


COPM strumento di misurazione individualizzato che utilizza un’intervista semistrutturata per mettere in evidenza i cambiamenti percepiti nel tempo dal paziente riguardo alla propria performance occupazionale

Scheda di valutazione:

Il COPM:

Strumento con una serie di caratteristiche fondamentali:

Inoltre

SOMMINISTRAZIONE DEL TEST:


MOHO MODELLO DI OCCUPAZIONE UMANA :


  1. ogni individuo è considerato come un sistema aperto, la cui interazione con l’ambiente cambia e mantiene la sua struttura e le funzioni del sistema.

  2. Identificazione di tre sottosistemi all’interno della persona che regolano scelte, modo di vivere, performance

  3. Descrizione particolareggiata della natura dell’ambiente e della sua influenza sulla persona

Gli individui = organizzazioni dinamiche. Il sistema umano, il compito, l’ambiente influenzano il comportamento occupazionale dell’individuo.

Il ciclo d’interazione con l’ambiente è diviso in quattro fasi:


OCCUPAZIONE = output del sistema umano (le persone interagiscono con l’ambiente attraverso l’occupazione)

Un’interruzione a livello del sistema crea la “disfunzione occupazionale”

Un cambiamento nel sistema può essere il risultato di variazioni di:

  1. sistema umano interno

  2. sistema esterno: l’ambiente


SISTEMA UMANO INTERNO : tre sottosistemi gerarchici:

  1. causalità personale (credenze e loro grado di efficacia, percezione dell’abilità, aspettative del successo e del fallimento, il controllo delle proprie abilità personali e la loro identificazione)

  2. i valori sono le immagini interne di un individuo che concernono ciò che è buono e giusto

  3. gli interessi dell’individuo: preferenze occupazionali

Serie di elementi e obblighi che guidano il comportamento individuale all’interno della vita quotidiana: distinguiamo:

  1. ruoli che si riferiscono all’immagine che le persone hanno rispetto alla posizione che occupano all’interno del contesto sociale

  2. role balance o bilancio del ruolo: grado con il quale le persone sono capaci di integrare i loro ruoli all’interno di un modello di vita.

Difficoltà per gli individui quando i ruoli non gli offrono un senso di identità e non guidano il loro comportamento, quando le aspettative non sono interiorizzate e si ha conflitti di ruolo o sovraccarico di ruoli

  1. le abitudini: sono responsabili della performance nella vita quotidiana, le adl o le consuetudini lavorative.

Il grado di organizzazione o disorganizzazione della struttura dell’ambiente dell’individuo, si rifletterà nella consistenza ed efficacia della performance.

  1. abilità della persona (nelle componenti simboliche(regole individuali ed esterne che guidano la performance), muscolo-scheletriche e neurologiche (per percepire ed interpretare informazioni sensoriali e nell’effettuare l’azione motoria))

SISTEMA ESTERNO : L’AMBIENTE

Il comportamento è influenzato anche dall’ambiente esterno dove la performance ha luogo ed è caratterizzato da quattro strati:

Ognuno di essi influenza la performance.


Questo modello può essere applicato a qualsiasi persona che presenti una difficoltà nel comportamento occupazionale.

Un processo di malattia che produca effetti negativi sul sistema della motivazione produce conseguenze anche a livello delle abitudini e quindi della performance influenzando tutto il sistema.

Quattro principi fondamentali:

  1. la malattia o il danno sono viste come delle falle nella vita di un individuo. Quando queste si presentano è necessario riorganizzare le varie componenti del sistema umano

  2. le modificazioni dell’ambiente sono molto importanti per il mantenimento dei processi del sistema aperto, dal momento che preservano le capacità rimanenti e la complessiva organizzazione del sistema

  3. quando c’è la perdita dei ruoli e delle abitudini che offrono una struttura alla vita di una persona, c’è la necessità della loro sostituzione poiché la loro perdita può condurre a forti reazioni emotive e disorganizzazione del modo di vivere della persona stessa.

Questi tre modelli si basano su un approccio olistico: valutazione globale dell’individuo in modo integrato e non parcellizzato.

Questo modello non offre però protocolli d’intervento ben definiti.

Esso rappresenta il fondamento concettuale per un processo ragionato attraverso il quale il ft valuta l’individuo e decide di applicare un approccio olistico di trattamento basato sulle caratteristiche dell’individuo e del suo ambiente.


Lavoro in team

Lavoro in rete

VALUTAZIONE DEL PAZIENTE :

Anamnesi integrata:

valutazione della menomazione

valutazione quantitativa:

Valutazione qualitativa

FIM

Valuta il carico assistenziale

Viene fatta entro 72 h dall’ingresso

Può essere usata a domicilio

Registra ciò che il pz fa veramente


FIM-FAM

Usata nei pazienti con esiti di trauma cranico (tce)

Aggiunge alla Fim la valutazione di :

calcolo del punteggio = alla fim da 1 a 7 dove 1= massima assistenza, 7=completa autonomia


FASE VALUTATIVA

Osservazione:

considerare con sguardo attento per interesse, rispetto al termine guardare si ha un atteggiamento critico e scientifico. Elemento di ricerca: si osserva per scoprire qualcosa, tentativo di acquisire delle conoscenze sul fenomeno.

Approccio ecologico :

pone l’accento sul rapporto individuo – ambiente

si parte dal presupposto che il comportamento umano può essere studiato solo nell’ambiente in cui si verifica.

È indispensabile conoscere le caratteristiche dell’ambiente in cui si manifesta un determinato comportamento.

Per contesto ecologico :

si intende qualsiasi situazione di vita reale strutturata in base a coordinate spazio - temporali, significativa e motivante per il paziente.

In ambito riabilitativo il contesto ecologico ben strutturato ed organizzato può costituire di per sé una facilitazione.

Lo scambio dinamico fra la persona e l’ambiente facilita l’attuazione di comportamenti adeguati.

L’esperienza interattiva con l’ambiente induce una continua riorganizzazione del comportamento del soggetto in base alle modifiche che egli stesso produce (feedback).

Transazione ecologica: quando la posizione dell’individuo nell’ambiente ecologico si modifica in seguito ad un cambiamento di ruolo e/o di una situazione ambientale: esempi di adattamento reciproco tra organismo e ambiente.

Il contesto ecologico rappresenta un’importante facilitazione quando sono presenti problemi motori, cognitivi, comportamentali.

L’elemento del significato è fondamentale in questa definizione ma è di difficile interpretazione perché appartiene all’area dei vissuti del paziente. Il questionario COPM può essere uno strumento per capire il significato dell’attività per il paziente.

Un’altra facilitazione può essere intesa l’interazione fra soggetto ed operatore che orienta il paziente verso il raggiungimento dell’obiettivo. La comunicazione fra paziente ed operatore si trasforma da istruttiva a costruttiva o orientante. Il ft avrà un atteggiamento incoraggiante rispetto alle strategie messe in atto dal pz per poi guidare il pz a trovare la strategia più breve per arrivare al risultato

Lo scopo del contesto ecologico è quella di facilitare la generalizzazione degli apprendimenti.


OGGETTO DELL’OSSERVAZIONE?

Seleziono le attività significative per il pz in base all’indagine preliminare, l’anamnesi integrata, la valutazione dell’impairment e il COPM, Fim-fam

Scelta della complessità dell’attività: la difficoltà del contesto può essere graduata in vari modi :

Strutturazione dell’ambiente di lavoro.(dove metto gli oggetti, come posiziono il pz, che cosa voglio osservare)

Osservazione integrata (ft +logopedista)

Attuazione dell’attività:

Scheda di registrazione dell’attività:

area di lavoro: adl di base/semplici/complesse/attività/tempo libero/lavoro

compito: tipo di attività eseguita/n°di passaggi

consegna : quando è data/tipo

scheda di valutazione:

tipi di aiuto: fisico/istruzione verbale (facilitazioni) dimostrazioni/supporti

aiuto: quando il pz ha bisogno di aiuto, quali sono le istruzioni o l’aiuto fisico date al pz (specifiche e aspecifiche)

uso di facilitazioni (necessita di assistenza), supervisione/minimo/importante/nà passaggi in cui l’operatore sostituisce il pz

tempo impiegato

Fim per area:

Postura :posizione dei segmenti corporei nello spazio, reazioni di equilibrio, reazioni di raddrizzamento

Presa/manualità/bimanualità

Manualità: fluida/impaccio, efficace/inefficace, precisa/grossolana

Uso arti superiori

Fatica :grado

Presenza di dolore

Parte per il logopedista:

strategie messe in atto : tipo di strategia spontanea/indotta

iniziative

capacità di scelta e uso degli oggetti

rapporto del paziente con lo spazio

capacità di pianificare la sequenza

attenzione

concentrazione

consapevolezza (anosoagnosia..)

descrizione dell’esecuzione: grossolana/precisa/problematica principale

motivazione

soddisfazione

comunicazione verbale, non verbale

Esempi di attività:

PROGETTO RIABILITATIVO :

problematiche del paziente

obiettivi (programma)

esecuzione : modalità di intervento: complessità dei contesti sui quali si lavora , strutturazione dell’attività e dell’ambiente

chi esegue le attività

passaggio di consegna (ota/oss/famigliari)per la generalizzazione degli apprendimenti, deve essere accurata

tempi per il raggiungimento degli obiettivi

incontri coi famigliari e il pz

Incontro Team – famiglia:


Questionario di integrazione nella comunità:


Valutazione

selezione delle attività

valutazione ecologica

progetto riabilitativo

programmazione dell’intervento

intervento

verifica dei risultati ottenuti

raggiungimento degli obiettivi prefissati





SISTEMA DI POSTURA E SCELTA DELLA CARROZZIONA:

Carrozzina: ausilio per compensare la disabilità di locomozione sulle brevi e lunghe distanze in soggetti con perdita completa o grave deficit del cammino (compensa le brevi distanze quando la capacità di deambulazione non soddisfa le esigenze personali.)

COMPONENTI :

Telaio :

Spagnolin

manutenzione è maggiore. Le carrozzine rigide hanno migliori prestazioni


Pedane:


Braccioli:


Ruote :

Anteriori:

Posteriori:


Accessori:


Tipi principali di carrozzina:


Manuale ad autospinta:

_molto pesanti

_sul catalogo: larghezza della carrozzina

_non c’è la cremagliera: struttura in metallo che permette di variare la posizione delle ruote e quindi l’assetto posturale

_usata per anziani o persone che non hanno grossi bisogni di autonomia e posizionamento (da trasporto, rsa)


Carrozzina leggera:


Carrozzina superleggera


Carrozzine da trasporto:



Criteri di scelta:


Spinta:


Carrozzina elettrica:



Valutazione in generale:

Scelta della carrozzina:


SISTEMA DI POSTURA:

soggetti con problematiche di deambulazione sono costretti a stare seduti molte ore durante il giorno per questo è importante trovare una seduta comoda per:

PRINCIPI D’INTERVENTO:

CUSCINI ANTIDECUBITO:

qualità del cuscino:

per diminuire le pressioni di picco che si trovano dove le superfici ossee non sono rivestite da t. muscolare oppure grasso. Se l’appoggio è rigido la pressione di picco è piuttosto alta così pure se è di tessuto morbido che conserva il ricordo delle pressioni precedenti (es. gommapiuma)

Per prevenire le piaghe il cuscino non deve avere memoria delle pressioni!

ROHO : cuscino ad aria con celle comunicanti, viene gonfiato a diverse misure in base agli scopi : 3 cm poca prevenzione delle piaghe (usato in auto), 6 cm è il più utilizzato, 12 cm il cuscino è instabile, ma viene usato in case che il pz abbia già una piaga. È adatto per le piaghe ma non per un sistema di postura stabile e comodo.

CUSCINO A 4 CAMERE : Posso gonfiare maggiormente alcune camere e lasciare più sgonfie le altre, se viene gonfiato molto il cuscino perde la sua potenzialità antidecubito. Per prevenire le piaghe il cuscino deve permettere un sollevamento delle tuberosità ischiatiche di circa 3 cm dal sedile.

CUSCINI JOY :base rigida + materiale in flolite (gel senza memoria)

2 tipi:

_joy care : per anziani, sagomato, va solo sulla carrozzina concava, meno protezione antidecubito perché contiene poco flolite, non si modifica

_joy 2 :utilizzato maggiormente contiene più flolite, alla base ho il velcro che permette di sollevare il flolite ed apportare degli accessori di contenimento. Base piatta per sedile piatto, max possibilità di prevenzione con max possibilità di posizionamento. Indicazioni : alto rischio piaghe, per chi esige comodità

e in più :

joy active : con minore sagomatura, più morbido, non si ha la possibilità di aggiungere parti, si usa su carrozzine leggermente concave, è pesante

joy duo: base di metallo che sostituisce il sedile, non alza la seduta, ha rientranze anteriori per chi sgambetta



I cuscini joy sono :

Per diminuire le forze di taglio che si formano ad esempio quando lo schienale è reclinato e il sedile non lo è spingendo il bacino in avanti sul sedile, queste forze si producono quando ci incliniamo: in avantibacino in dietro, in dietrobacino in avanti. Meglio basculare la carrozzina


Prevengo le piaghe con:

Inclinazione dello schienale: più è inclinato, meno peso va sulle tuberosità ischiatiche

Profondità del sedile: più è profondo e grande, maggior peso si scarica dalle cosce

Altezza dell’appoggiapiedi: più alti sono, maggior peso va alle tuberosità ischiatiche

Presenza dei braccioli : se ben posizionati possono togliere un 10%del carico

Istruendo il paziente a controllare quotidianamente la cute

Manovre di scarico del peso: sollevare il bacino con le braccia e portare il tronco in avanti, reclinare lo schienale

Definizione dei tempi di permanenza in carrozzina


Sedile e schienale :

Flessibile:

bassa stabilità e comodità:

sostegno a bacino e dorso non è stabile,

la forma concava del sedile facilita l’obliquità pelvica : slivellamento del bacino sul piano frontale con deviazione laterale del rachide e quindi del capo con aumento del carico sulle tuberosità ischiatiche,

rara uniformità della distribuzione del carico sulle ginocchia per l’intera lunghezza con aumento del carico sugli ischi,

lo schienale flessibile non dà molto sostegno posteriore al bacino che ruota in retroversione con flessione del rachide lombare, estensione del bacino sulla coscia e quindi dell’anca, aumentando il carico sul coccige ,

il sostegno dello schienale non è sufficiente a evitare la cifosi di tutta la colonna con estensione del rachide cervicale per mantenere il capo eretto e ostacolando la mobilità prossimale degli arti superiori

N.B il pz cmq deve cambiare la postura ogni tanto perché non è fisiologico mantenere la stessa posizione anche se corretta per un’intera giornata.

Per facilitare l’antiversione è possibile utilizzare un cuscinetto lombare da appoggiare allo schienale flessibile anche se di efficacia minore rispetto allo schienale rigido.

Tre tipi di sistemi di postura :

planari : costituito da superfici piatte con pochi punti di contatto con aumento del rischio delle piaghe da decubito per pochi punti di scarico, assenza di un buon controllo posturale.

Pre – sagomati : hanno forma anatomica con superficie di contatto maggiore rispetto a quelli planari e una maggiore stabilità , ma prodotti in serie e difficilmente personalizzabili

Modellati: le superfici sono create artigianalmente ricalcando la forma dell’utente, cmq hanno bisogno dei dispositivi antidecubito : la stabilità e il comfort sono massimi.

Adattamenti di schienale e sedile :

SEDILE :

carrozzina con sedile tensionabile (?)

tavoletta rigida da appoggiare sul sedile della carrozzina con sopra un cuscino per fornire una base piatta e solida su cui appoggiare il bacino e prevenire l’obliquità pelvica

base rigida da sostituire al sedile della carrozzina

cuscino con base convessa per il sedile flessibile

SCHIENALE :

schienale rigido da sostituire allo schienale della carrozzina per sostenere il tratto lombare in lordosi

Riassumendo :

fatto di tela, con l’usura diventa a forma di amaca e diventa poco stabile, facilitando le obliquità pelviche,

crea pressioni di picco e dà scarso sostegno alle cosce, con rischio di cifosi, retroversione di bacino, schema estensorio, rischio piaghe per maggior carico sul coccige, difficoltà a spingere la carrozzina, il rachide cervicale è costretto all’iperestensione per mantenere l’orizzontalità dello sguardo.

Se il sedile cede tavoletta rigida sotto al cuscino

Schienale:

uso dello schienale tensionabile con cinghia per regolare la tensione della tela

uso schienale joy :

joy back2 : diverse misure in larghezza e in altezza, sagomato, un po’ avvolgente, leggero, facile da togliere e mettere, con due assi di rotazione posso inclinarlo di circa 15° senza variare la posizione del bacino, posso applicare sostegni laterali

joy back active: per persone dinamiche e attive, più basso e meno sagomato, non metto i sostegni laterali e non vario l’angolazione, leggero, non rinforzato

joy back modular : struttura metallica grande, pesante, ingombrante, posso regolare la profondità e l’angolazione simmetricamente fino a 50°.


MISURE :

LARGHEZZA DEL SEDILE: distanza fra le spondine o i tubi del sedile: tra sedile e anca deve passare una mano: con una carrozzina larga si ha difficoltà nella spinta, si ha il rischio di rotazione del tronco e del bacino, maggior ingombro.

Deve corrispondere alla larghezza del bacino o poco più (per la possibilità d’accesso, l’autospinta più le ruote sono vicine e diminuisce l’abduzione delle braccia per raggiungere i corrimano, il controllo del bacino e delle cosce), a meno che non ci sia un disallineamento del tronco, tutori lunghi, crescita ponderale prevista. Per i bambini sono previsti spessori interni alle spondine, passeggini con sedile regolabile in larghezza, cuscini con guide per anca regolabili

PROFONDITA’ DEL SEDILE : distanza fra lo schienale e il bordo anteriore del sedile o del cuscino. Deve essere appena inferiore alla lunghezza della coscia :Fra il sedile e il cavo popliteo ci devono essere due dita. Per distribuire meglio il carico e aumentare il controllo delle cosce e del bacino, non stimolare gli ischiocrurali. Se la carrozzina è troppo profonda le gambe si aprono in abduzione. E il rischio è di spingere il bacino a staccarsi dallo schienale:

se il sedile è corto si mette un cuscino più lungo

se il sedile è lungo si aggiunge un cuscino allo schienale

n.b. le cosce devono comunque avere un buon appoggio per scaricare il peso dalle tuberosità ischiatiche.

Se esiste una dismetria di coscia, il cuscino deve assecondarla,

se i tendini posteriori del ginocchio sono prominenti se ne scava una sede nel cuscino

se le ginocchia sono molto flesse il cuscino deve avere una sede per appoggiare la parte prossimale del polpaccio.

le dismetrie vere o da rotazione pelvica vanno accomodate.

Per il pz in crescita:

scegliere un cuscino più lungo che possa essere via via sfilato

scegliere uno schienale che possa arretrare.

È regolabile nelle carrozzine leggere.

ALTEZZA DEL SEDILE :

Bordo anteriore : consente l’avvicinamento ai tavoli, lavabo.. se le ginocchia superano il bordo inferiore del tavolo non è possibile avvicinarsi. Permette la spinta della carrozzina con i piedi: l’altezza giusta corrisponde all’altezza delle gambe: se è troppo alto la persona si spingerà in avanti per toccare il terreno con tutta la pianta e assumerà un atteggiamento semisdraiato. Se è troppo basso la coscia non è sostenuta ed è faticoso portare avanti i piedi

Bordo posteriore : influenza l’altezza della persona da seduta e il suo raggiungimento in alto, la comunicazione. La stabilità della carrozzina con spostamento del baricentro del sistema utente – carrozzina. La dinamica dell’autospinta sulle ruote motrici posteriori. È determinata da :

posizione e diametro di ruote e rotelle

base d’appoggio del cuscino

spessore del cuscino

ALTEZZA DELLO SCHIENALE : distanza fra il margine posteriore superiore dello sedile/cuscino e il bordo superiore dello schienale. Viene scelta in base alla lunghezza del tronco dell’utente (il bordo inferiore della scapola è il punto di riferimento per i soggetti che hanno un buon controllo del tronco e sono in grado di spingere la carrozzina manualmente, uno schienale che superi il cavo ascellare costituirebbe un impedimento alla spinta, mentre arrivare fino alle spalle per chi ha un controllo del tronco scarso e soprattutto spasmi in estensione), e al controllo/sostegno del tronco. Per il pz in crescita si preferisce una carrozzina con uno schienale regolabile in altezza.

ALTEZZA DEL POGGIAPIEDI : importante per stabilizzare il bacino e gli arti inferiori. È possibile regolare la distanza di questi dal sedile in modo che il peso sia distribuito uniformemente fra coscia e piede: la distanza deve essere uguale a quella fra poplite e suola della scarpa: stabilizzo le cosce e permetto al peso di scaricarsi lungo la loro lunghezza non sovraccaricando le tuberosità ischiatiche ( se le pedane sono troppo in alto sovraccarico ischiatico), evito che : il bacino scivoli in avanti che i piedi si atteggino in flessione plantare ( se è troppo basso), la parte distale della coscia venga caricata eccessivamente, se la pedana è troppo alta rischio l’abduzione delle anche.

Esistono

Poggiapiedi singoli (1 per ogni piede )

Un’unica pedana : consigliato perché dà un appoggio ampio ed è più robusto.

N.B per prendere le misure il pz è seduto con i piedi in appoggio : larghezza : bacino + mano ;

lunghezza : coscia –2 dita.

INCLINAZIONE DEL SEDILE : angolo che il sedile fa con il piano orizzontale.

Nella generalità dei casi è indicata una leggera pendenza posteriore (5 – 20°)e/o un cuscino sagomato con avvallamento ischiatico con parte posteriore più bassa e parte anteriore più alta per alloggiare le cosce poiché nella seduta le tuberosità ischiatiche sono leggermente più in basso rispetto al femore. Se il cuscino non è sagomato si ha il rischio di scivolamento in avanti del bacino.

È indicato aumentare la pendenza posteriore quando: lo schienale è più inclinato (bascula) per eliminare lo scivolamento in avanti, se si vuole atteggiare l’anca in flessione quando esiste il tono estensorio, in alcuni sport per stabilizzare il tronco. In alcuni bambini con esiti di cerebropatia si può dare una pendenza anteriore per tempi brevi e bloccando le ginocchia per facilitare il raddrizzamento lombare, l’antiversione di bacino e migliorare il controllo del tronco.

INCLINAZIONE DELLO SCHIENALE : angolo che lo schienale fa con la verticale.

Va stabilita in base alle esigenze e al comfort del pz salvo indicazioni mediche. La maggior parte degli utenti trae dei benefici se alloggia su uno schienale inclinato posteriormente (reclinato) di 5- 20° perché l’appoggio sulla tuberosità ischiatica e la coscia è corretto e si ha una distribuzione più uniforme del carico. Questo però deve essere seguito da una stessa inclinazione a livello del sedile per evitare che il pz scivoli in avanti e si instauri lo schema estensorio. (bascula) Fra schienale e sedile devo mantenere un’angolatura di 90°.

Posso usare un’inclinazione maggiore dello schienale se è presente: una cifosi molto pronunciata, le anche si flettono meno di 70 – 80° , c’è necessità di riposare in carrozzina, esistono problemi circolatori seri, si vuole aumentare il tono estensorio di fondo del tronco

Per patologie non cerebrali: : schienale inclinato quanto basta per dare un buon sostegno alla schiena. Se è troppo dritto chi è seduto deve spostare in avanti il bacino con aumento della flessione lombare, se è troppo inclinato costringiamo l’utente a guardare in alto ostacolando la funzione degli arti superiori.. Minori sono le capacità di controllo del tronco maggiore è l’inclinazione posteriore..

Per patologie con esiti di lesioni cerebrali : se il pz percepisce l’inclinazione della seduta eccessiva può mettere in atto alcuni compensi : flessione toracica alta + iperestensione cervicale, aumento del tono estensorio di fondo del tronco, ostacolo alla deglutizione e alla respirazione, difficoltà a mantenersi svegli.

In generale: Lo schienale deve essere inclinato assieme al sedile = effetto bascula

COME ANGOLARE SCHIENALE E SEDILE :

Sedile:

Schienale :

Schienale e sedile : effetto bascula:

SPOSTANDO LE RUOTE :

In Alto:

In avanti:

ANGOLATURA DEL GINOCCHIO : le ginocchia devono aver un grado di flessione compreso fra 90 e 110° per normalizzare il tono ed evitare di stimolare gli ischiocrurali. Per evitare che trascinino il bacino in retroversione e inibire gli spasmi estensori. Se gli ischiocrurali sono retratti , la posizione del pz è semisdraiata, si hanno limitazioni articolari l’angolatura sarà maggiore. L’appoggiapiedi dovrebbe essere in grado di portare il piede sotto al livello delle ginocchia.


ANGOLATURA DELL’APPOGGIAPIEDI : deve essere regolato in modo da mantenere la caviglia in massima flessione dorsale compatibilmente con l’appoggio di tutta la pianta del piede





ACCESSORI DEL SISTEMA DI POSTURA:

per bacino e arti inferiori :

Per il Tronco:

Per Arti superiori :

Per il capo :

- poggiatesta.

CONTROLLO DELLA POSTURA:

Sono importanti:

PIANO SAGITTALE : antiversione / retroversione di bacino

PIANO FRONTALE : obliquità pelvica

Orizzontalità del bacino

Abduzione/adduzione gambe (guide anca/divaricatore)

Spinte lombari

PIANO ORIZZONTALE : rotazione del bacino

Gambe a colpo di vento (divaricatore e guide per anca)