RIABILITAZIONE IN ETA PEDIATRICA

PCI:

DEFINIZIONE: La PCI è una turba persistente ma non immutabile della postura e del movimento, dovuta ad alterazioni della funzione cerebrale per cause pre-post-perinatali, prima che se ne completi la crescita e lo sviluppo.

Intervento del riabilitatore è di tipo educativo ( sviluppa compensi, adattamenti dell’individuo all’ambiente per permettere l’autonomia e la funzione)

Il danno si deve instaurare entro i tre anni di vita oltre questo periodo la patologia è simile ma viene specificato

Problema cognitivo, relazionare motorio

Paralisi dello sviluppo e sviluppo della paralisi = tipo di relazione che l’individuo cerca di costruire con l’ambiente.

Presupposti :

• la famiglia deve riconoscere e investire sul bambino affetto da pci (identificazione e investimento)

• separazione del bambino accolto da quello desiderato, cercare di portare cmq al processo di attaccamento.

• Evitare la fisioterapia come intervento miracoloso: trasformare il b.no reale in quello immaginario

• Sindrome da ulisse: fuga verso le proposte più attraenti

• Primo obiettivo: rendere comprensibile alla famiglia lo sviluppo della paralisi

• Sviluppo: rispetto delle scadenze entro cui l’individuo deve aver acquisito la funzione motoria.

• Paralisi anche come paura del movimento che genera disagio paura sconfitta

• Trattamento come: ricerca del repertorio motorio, azione, occasione, provocazione e allineamento alle regole che vincolano il rapporto individuo- ambiente.

Prendere in considerazione:

• gli aspetti che compongono il quadro clinico

• individuare la problematica essenziale.

 risposte funzionali attuate attraverso i compensi

capacità di apprendimento motorio è un elemento prognostico in quanto rappresenta la capacità del soggetto di imparare e conservare condotte motorie nuove e alternative, utilizzabili per scopi funzionali.

• modificare la pci in relazione alla capacità di apprendere

• apprendimento acquisito: capacità di ritenere le informazioni apprese selezionandole

• attenzione alla percezione e all’intenzione

• le esperienze gratificanti vengono fissate più facilmente nella memoria, quelle che comportano disagio saranno facilmente rimosse

• la riabilitazione come esperienza gratificante che trasmette il piacere del movimento

APPRENDIMENTO MOTORIO :

progresso : capacità di scomporre per riutilizzare, selezionare per trasferire, disordinare per ricostruire secondo le stesse regole ma in nuove forme, in altri contesti, per altri scopi quanto si è acquisito

capacità di trasportare quello che si impara nel setting terapeutico al proprio ambiente di vita.

Punto di vista percettivo:

programmazione e pianificazione del movimento comportano un bilancio previsionale delle informazioni percettive che si andranno a cogliere realizzando un controllo continuo di ciò che si sta compiendo. Se dal bilancio si ricava un’intollerabilità: l’indicazione al movimento verrà interrotta indipendentemente dalla validità del programma motorio. (es spasticità reattiva del bambino cado-cado che non potendo tollerare le informazioni raccolte preferisce stare fermo)

Mancanza del consenso percettivo all’azione per intolleranza.

Intensionalità:

_ curiosità: bisogno di conoscere

_propositività : capacità di produrre delle perturbazioni sul mondo per raccogliere e selezionare le informazioni necessarie alla costruzione dell’esperienza

= aspetti fondamentali per la prognosi di PCI

Chi prova piacere nell’agire modifica le proprie funzioni in senso adattativo assumendo un atteggiamento sempre più adeguato allo sviluppo.

Riabilitazione:

motivazione del soggetto

capacità di apprendimento

piacere e soddisfazione provati nell’agire per conservare l’esperienza

Setting terapeutico:

scopo terapia: produrre una modificazione stabile e migliorativa delle funzioni in senso adattativo

scopo dell’educazione: integrazione del bambino con il tessuto sociale

scopo dell’assistenza: far raggiungere e mantenere al bambino e alla famiglia il massimo benessere possibile inteso come qualità di vita

terapia: cambiamento delle abilità del soggetto.

Pci e apprendimento Motorio:

capacità di apprendimento = grado di modificabilità della paralisi (tempi, modi, utilità del trattamento)

capacità di apprendere, percezione, intensionalità, sviluppo cognitivo, sviluppo affettivo = prognosi funzionale

acquisizione: capacità del soggetto di selezionare e conservare quanto appreso per la sua attuazione in altri contesti, per altri scopi (progresso). Se il bambino non è in grado di compiere progressi ma l’apprendimento rimane circoscritto all’ambiente di apprendimento la terapia perde significato e diventa assistenza.

Il punto di vista percettivo: intensità, attenzione e tolleranza percettiva:

movimento corretto = corretta informazione percettiva questo condiziona la capacità di recupero del soggetto.

Due tipi:

chi ha un buon repertorio motorio ma scarsa sensibilità

chi ha una buona sensibilità ma uno scarso repertorio motorio: i tirati su percepiscono l’informazione ma non vi prestano sufficiente attenzione, è in grado di correggersi se viene stimolato dall’esterno ma non è in grado di farlo autonomamente

terapia come aumento delle risorse e del repertorio del b.no per adattarsi e interagire con l’ambiente (sviluppo della paralisi) in relazione alla motivazione e alla volontà di relazionarsi con l’ambiente esterno.

Accoglienza e investimento della famiglia e dell’ambiente sul b.no e sulle sue possibilità come spinta a crescere.

Ruolo della fisioterapia:

sostituire le condotte patologiche con i compensi

guidare, accettando le regole, l’organizzazione soggettiva dello sviluppo nel suo adattamento continuo all’ambiente.

Efficacia del trattamento in base a : definizione della via di sviluppo seguita dal bambino, delle deviazioni e dei cambiamenti possibili.

Paralisi: immobilità nello spazio e nel tempo <gravità>

Bisogno di essere visti:

autostima:

• qualcuno di importante per noi ci vede e ci riconosce per quello che siamo

• sentire di essere riconosciuti e apprezzati dagli altri per quello che siamo

• possibilità di esprimerci con un proprio linguaggio personale

• il bisogno di essere visti prima di poterci esprimere in termini personali.. se manca facciamo fatica a capire chi siamo e per gli altri rapportarci con noi diventa difficile

Intenzionalità: propositività come provocazione del mondo circostante per poterlo meglio comprendere e giudicare, migliorando gli strumenti di interazione con esso. Piacere nel saper essere, saper fare, saper diventare.

Gioco e riabilitazione: Saper giocare è una delle funzioni compromessa nelle pci: povertà del repertorio motorio, disturbi percettivi, fragilità della motivazione, difficoltà a provare piacere dall’agire: diventa rigido e ripetitivo per la scarsa capacità simbolica e la difficolttà dell’adulto di fornire un sostegno adeguato.

Regole per far giocare:

• aver voglia e provare piacere nel farlo

• mettere il b.no a proprio agio, farlo scegliere, negoziare regole, strumenti facendolo sentire sempre il protagonista

• prima esplicitare poi verbalizzare quanto avvenuto successivamente per aumentare l’autostima (esperienza e risultati)

• offrire spazi, occasioni, tempi, possibilità per il gioco nell’ambito normale di vita

• sviluppo del gioco in un ambiente sociale che gli dà importanza e lo valorizza.

• Permettere al bambino di agire con tutte le qualità degli strumenti

• Essere partecipi senza invadere la propositività del bambino

• Combattere stereotipie, inerzia, passività, angoscia, eccitazione eccessiva

• Sollecitare il riconoscimento degli effetti dell’azione su se stessi e sull’ambiente

• Sostenere l’attività simbolica e saperne interpretare i messaggi

Giocattolo: tutto ciò che facilita, consente , favorisce il gioco.: il corpo dell’adulto, o del bambino, l’oggetto occasionale e quello confezionato a tale scopo. Giocattolo come Oggetto transizionale(es colma lo spazio che separa il bambino dalla madre.)

Il gioco ha uno spazio e un tempo, un’esperienza vissuta con continuità spaziale e temporale.

La classificazione :

berlino1966

edimburgo1969

classificazione basata sul concetto di dominanza e stereotipia di particolari moduli motori di movimento(milani gidono 1978)

classificazine che uarda l’aspetto motorio, percettivo, intellettivo, psicologico (ferrari 1990)

concetto di Ferrari dello sviluppo della paralisi come il risultato dell’adattarsi del soggetto, con la sua patologia, all’ambiente: paralisi come risposta alle richieste ambientali da parte del soggetto con il snc leso.

Valutazione del bambino

• prime sedute di conoscenza del bambino e della sua famiglia, osservazione interazione b.no-ambiente

• richiesta di presa in carico

• ricerca delle potenzialità dal generale al particolare:

_rapporto del b.no con gli altri

_contatti graditi e non tollerati

_strategie di comunicazione

_stile percettivo per conoscere l’ambiente

_quali funzioni ha appreso e come le utilizza

_possibilità di autonomia ha acquisito

osservazione attenta e formulazione di domande, ricerca di soluzioni

osservazione della coppia madre-bambino: espressione dei visi, manifestazioni vocali (verbali e non verbali), posizione e contatto corporeo, espressioni attive, ritmo dei turni di ruolo, scelta dell’attività.

Traccia per la valutazione:

scelta della funzione condivisa: cosa fare : richiesta concreta

osservazione:

• che cosa fa??

• Capacità cognitivo relazionale : il b.no capisce? come reagisce?

• Capacità adattative: ricerca di soluzioni?, modifica le strategie in base all’ambiente?

• come fa??

• Svolgimento del compito: interazione b.no – ambiente, movimenti utilizzati,

definizione del problema principale

obiettivi del progetto riabilitativo:

breve termine: sul problema principale ipotizzato

lungo termine: rispetto alla prognosi

caratteristiche degli obiettivi:

funzionali: risolvere esigenze legate al contesto quotidiano

realistici: adeguati alle reali potenzialità del bambino

modificabili: calibrati o variati in base alla continua verifica dei risultati

PRINCIPALI FORME CLINICHE DI PCI:

1. tetraparesi grave

2. tetraparesi moderata (Postura)

3. diplegia (cammino)

4. emiplegia (manualità)

5. atetosi

6. atassia

Tetraparesi spastica:

• disturbo del tono e del movimento grave, raramente simmetrico che interessa in egual misura gli arti inferiori e quelli superiori.

• ritardo notevole nello sviluppo motorio

• prognosi sfavorevole per la deambulazione autonoma e la manipolazione

• frequenti disturbi di : visione(agnosia visiva), epilessia ( spesso nella forma generalizzata), insufficienza mentale (per disturbo della motricità e danno neuropatologico)

• spasticità con contratture muscolari, deformità articolari e di assetto del rachide

• diagnosi:

_grave : dall’inizio

_moderata: dopo alcuni mesi

Spastico grave:

• tono muscolare alto soprattutto nei distretti prossimali: b.no rigido fermo, difficoltà di relazione con l’ambiente.

Il tono varia nelle varie situazioni: a riposo, in attività..

• grossa stereotipia del movimento e difficoltà nell’acquisizione di competenze antigravitarie

• Eziopatogenesi: periodo prenatale, con alterazione della sostanza bianca periventricolare e sottocorticale con grave compromissione del quadro motorio e dei quadri associati.

• Diagnosi precoce a causa del repertorio motorio assai povero e stereotipato (sinergie massive), tono di base molto alto

• Prognosi negativa per l’autonomia in quanto il quadro peggiora nel tempo.

Caratteristiche generali:

movimento

• difficoltà ad acquisite competenze antigravitarie (balance) povertà di movimento

• scarsa modulazione del movimento a seconda del compito  stereotipia del movimento

stiffness muscolare:

• alterazione grave con ipertono presente in tutti i distretti corporei

• alterazione moderata con ipertono:

1. a tutti i distretti corporei

2. nei distretti distali

Trattamento:

• mira a raggiungere il più alto livello di qualità di vita del bambino e delle persone che lo accudiscono

• risoluzione di problemi pratici piuttosto che acquisizione di abilità motorie

Obiettivi di lavoro :

autonomia e qualità di vita:

• acquisizione di un buon controllo autonomico (alternanza del ritmo sonno-veglia, stato di quiete-attività, temperatura corporea..)

• migliorare la funzione respiratoria

• controllo delle funzioni orali (deglutizione, masticazione, chiusura delle labbra)

• alimentazione: accettazione di diversi cibi di differente consistenza e sapore

• aumento dell’iniziativa nell’interazione ambientale

• adattamento a situazioni posturali antigravitarie diverse rispetto a quella supina

• utilizzo di strategie per la comunicazione verbale e non verbale

gestione del bambino (sptt genitore)

• consigli per una migliore gestione quotidiana del bambino

• uso di ausili per il corretto posizionamento

• prevenzione degli atteggiamenti scorretti del genitore durante l’accudimento

• consigli e verifiche per alimentare il bambino con più facilità e favorirgli alcune funzioni di base entro i primi tre anni di vita

• adottare condotte che facilitino la comunicazione duale

trattamento:

• promozione dell’iniziativa del bimbo

• individuare condotte motorie semplici e finalizzate

• posizionamento corretto e diversificato

• mantenimento delle caratteristiche intrinseche dei muscoli, articolazioni e connettivo

• attenzione e cura del cavo orale per migliorare la funzione respiratoria e alimentare

• individuare ausili e ortesi specifici

• individuare strategie per migliorare la comunicazione verbale e non verbale

Tetraparesi moderata:

trattamento:

• acquisizione di una buona autonomia posturale

• acquisizione di uno spostamento funzionale in stazione eretta (differenziare in ambienti protetti e non)

• sperimentare precocemente la verticalizzazione tramite diverse posture anche quando egli non può assumerla in maniera autonoma per stimolare i recettori delle info sensoriali di tipo vestibolare, tattile, propriocettivo, sptt della pianta dei piedi (stimolo l’elaborazione delle info)

lavoro per il bambino:

• acquisire abilità adattative diversificate in base alle richieste ambientali, con competenze si balance

• migliorare l’attenzione percettiva e l’elaborazione delle info sensoriali

• autonomia funzionale nelle adl

• autonomia nella vita di relazione

lavoro per il genitore

• riconoscere le potenzialità del proprio bambino e le difficoltà

• accudimento corretto del piccolo

• sostegno alla crescita verso l’autonomia e la condivisione delle scelte riabilitative

lavoro per il ft

• adattamento posturale del bambino nelle diverse situazioni antigravitarie

• integrazione fra problemi motori e percettivi

• organizzazione delle competenze prassiche e gnosiche

• mantenimento delle buone condizioni articolari, muscolari, connettivali enfatizzandone la funzione

• pianificazione delle correzioni chirurgiche e della prescrizione eventuale di ausili e ortesi

• valutazione degli aass con avvio alla comunicazione scritta

• individuare strategie funzionali per l’autonomia quotidiana

Da cassetta:

solo alcuni pz sono in grado di controllare la postura seduta ed eretta. Uso sptt le posture. Se il b.no deve manipolare non è più in grado di mantenere la postura : contenimento durante l’attività

difficoltà delle funzioni adattative, difficoltà di controllo posturale, visivo, manipolazione, funzioni della vita di relazione. Presa in carico delle varie problematiche: interessa i 4 arti, comp uditiva e visiva, componente orofacciale da paralisi pseudobulbare, ritardo mentale, crisi epilettiche: forma aposturale(flaccida, ipotonico,ipometrico), forma antigravitaria in flessione(schema flessorio fisso, arrivo alla posizione quadrupedica, manipolazione non funzionale), forma antigravitaria a tronco verticale (raggiungo la stazione eretta con aass flessi e aaii estesi, cammino con deambulatore lento, discontinuo, buona abilità manipolativa)

DIPLEGIA

Disturbo del tono e del movimento che interessa i quattro arti con maggiore interessamento degli arti inferiori

Per la diagnosi non c’è uniformità fra le diverse scuole (bobath : distinzione fra diplegico e tetra per l’evoluzione del quadro e le competenze del bambino.) Valutare e osservare il bambino indipendentemente dalla diagnosi

Caratteristiche:

• movimenti poveri e poco selettivi, iniziale compromissione degli arti inferiori

• difficoltà allo sgambettio e al cammino

• reclutamento tonico inizialmente circoscritto agli aaii che aumenta con posture antigravitarie, aumento del tono per stazione eretta e sgambettio

• progressiva perdita del repertorio funzionale delle altre parti del corpo

Evoluzione del quadro:

supino : sgambettio con movimenti stereotipati a livello delle caviglie e piedi, schema ripetitivo poco fluido, schema flessorio ed estensorio con gamba che rimane più flessa dell’altra. Controllo capo e aass ok.

Prono : si appoggia sugli avambracci, gli aaii ad atteggiamento asimmetrico. Non può fare il pivoting ( spostarsi con perno sulla pancia) manca estensione anche e abduz/est aaii. Spostamento con gli aass, gli aaii seguono irrigidendosi per lo sforzo.

FORME DIPLEGICHE :

elementi comuni:

difficoltà a :

• controllo dei central pattern generators

• interrompere la fluenza per segmentare, isolare, singolizzare, invertire il movimento

• stabilizzare la reazione di sostegno (tono posturale) allineamento, bilanciamento, soppesamento

• percepire correttamente il carico, il movimento, il vuoto circostante

• ridurre la velocità (corsa, cammino, arresto)

• modificare la direzione della marcia

• coordinazione aass con aaii nella marcia

• coordinazione dello sguardo con le traiettorie di spostamento

• organizzare corrette prassie e gnosie

generalmente: chirurgia funzionale ortopdica dopo acquisizione della funzione locomotoria

Forme Cliniche:

Propulsivi:

• supporti aa ss (quadripodi per difesa)

• senza supporti aass( aass per difesa)

• inclinazione anteriore del tronco, anca flessa, ad anca estesa: passo pendolare con lordosi lombare, schema a forbice, tutori gamba- piede. in entrambi : antepulsione del tronco, bilanciamento sulle punte.

Gonna stretta

• supporti aa ss: tronco verticale, capo eretto, aaii con flessione di ginocchio da lato in appoggio, avanzamento in quattro tempi, reazione allo stiramento con bacino retroflesso e lordosi lombare compensatoria . Precoci retrazioni muscolari , chirurgia :ischiocrurali, gastrocnemio, peronei, ipostenia del tricipite surale. Tutori gamba-pied post operatori e fkt al tricipite

• senza supporti aass: movimenti pendolari opposti, no rotazioni. Basculamento in retro/antiversione di bacino, flessione del ginocchio in carico

Funamboli

• supporti aass (quadripodi come bilanceri)pendolo frontale

• senza supporti aass (li lì per)avanzamento propulsivo e veloce, pendolo frontale con tronco flesso e aass abdotti per bilanciamento.

Temerari

• prossimali

• distali

• no disturbi percettivi

Arrivano al cammino, qualcuno poi lo perde, ma tutti giungono alla stazione eretta. Diversi tipi di cammino. Buona la capacità per arresto, inversione, velocità. Interventi di chirurgia funzionale

EMIPLEGIA:paralisi funzionale di una parte del corpo.

Disturbi sensitivi e percettivi

Disturbi dell funzioni corticali superiori, trofismo, crescita, interessamento dei nervi cranici

Disturbi motori (es. discinesie)

Grande varietà dei quadri clinici: (fattori lesionali, individuali, ambientali)

4 forme:

• congenita

• connatale

• infantile o acquisita

• distonica

FORMA CONGENITA:

3° mese di gravidanza, di origine sptt vascolare

riparazione in utero per (neuronogenesi, dendridogenesi, sinaptogenesi)

Alla nascita: marcata simmetria di lunghezza e trofismo aaii, meno agli aass, con allineamento complessivo del corpo tuttavia buono.

Arto plegico: non cè proporzione fra trofismo =scadente, funzionalità = buona

Non importanti rallentamenti dello sviluppo neuromotorio

Capacità di sviluppare compensi è eccellente perché l’errore è stabile e il b.no è capace di apprendere e acquisire. Equilibrio complessivo è buono.

Schema del passo: appoggio del piede al suolo con gamba in rotazione interna, e ginocchio allineato. Frequente una varosupinazione aumenta al distacco. Ecqionismo di sospensione e funzionale. delle reazioni sincinetiche al cammino veloce. As distonico ma meno colpito dell’ai., mano aperta, polso flesso, dita a ventaglio, no supinazione spontanea dell’avambraccio..

Buone competenze prassiche. Disturbo percettivo: discriminazione fra due punti e stereognosia.

FORMA CONNATALE :

Danno alla nascita o nel periodo perinatale, di natura anossico-ischemica, eventualmente emorracica. Interessamento corticale, riparazione per dendrogenesi e sinaptogenesi. No differenze significative di trofismo e lunghezza fra gli arti omologhi, compaiono con la differente modalità e impiego funzionale dei diversi emilati.

Problemi associati: disprassia e disturbi corticali superiori, epilessia (20 – 40 %)  dell’integrazione motoria e abilità rispetto al congenito.

Schema patologico: ginocchio flesso e intraruotato, piede equino- valgo- pronato o equino varo supinato. As flesso al gomito, addotto, spalla antepulsa , avambraccio pronato, polso deviato ulnarmente, la mano è chiusa con pollice sottoposto. Funzione di carico in attività bimanuale.

Stazione eretta con recurvato. Appoggio della pianta del piede per modesta contrattura del tricipite. Altrimenti appoggia solo la punta con ginocchio flesso. La chirurgia funzionale migliora questo difetto.

FORMA ACQUISITA O INFANTILE:

natura vascolare o traumatica. Lesione tardiva : lattante, prima, seconda infanzia.

Piano motorio : rigidi con andatura falciante(abd extrarot anca) steppage (sollevamento emibacino e flessione accentuata della coscia) carico lateralizzato verso arto conservato. Per fissarsi usa: mano plegica. Per manipolare la utilizza sotto stretto controllo visivo.

Disturbi trofici non gravi, epilessia, disturbi del comportamento, paralisi del facciale spesso controlaterale

FORMA DISTONICA(emidistonia)
schema tipico: retropulsione di spalla, braccio flesso, addotto, gomito flesso, avambraccio supinato, mano semiaperta che nel cammino veloce può arrivare sopra la linea delle spalle: emibacino sollevato con abduzione extrarotazione della coscia. Ginocchio esteso o iperesteso, tibia intraruotata,, piede varo supinato. Distacco del piede con aumento della varo-supinazione e presa di contatto con il suolo sul dorso delle dita. In ortostatismo ginocchio sollecitato in recurvato con arretramento dell’emibacino.

ATETOSI : 10%pci

senza fissa posizione: esuberanza motoria sottoforma di disordine ed eccesso di movimento (tetraparesi atetoide). Ipotonia a volte molto marcata, poi attività motoria disturbata da movimenti parassiti

Ferrari : forme discinetiche

Bottos: sindrome disarmonica e/o ipocinetica tipo 2

Sindrome disarmonica e/o dicinetica mista tipo 2 e 3

Bobath : tre forme di atetosi che hanno in comune la fluttuazione del tono:

1. atetosi pura: ipotono fluttuante e movimenti atetosici sptt distali

2. atetosi con spasticità: tono fluttuante da normale a ipertono

3. atetosi con distonie: spasmi distonici intermittenti, variazione di tono da ipo a iper, spasmi prossimali e movimenti distonici distali.

4. Tetraparesi atetoide: l’atetosi colpisce tutte le parti del corpo (sempre)

Eziologia: danno del sistema extrapiramidale per fattori prenatali, e/o perinatali , spesso da incompatibilità Rh

Quadro patologico:

• movimenti disordinati, non funzionali

• variabilità estrema del tono muscolare

• difficoltà ad inibire il movimento

• difficoltà a mantenere l’allineamento delle diverse parti del corpo (no scoliosi per continuo movimento)

• vivacità di alcuni riflessi (galant, tac, tsc, tl)

• disturbi percettivi (incompatibilità del sistema tattile- cinstesico, intolleranza delle superfici pelose, devono essere lisce)

• difficoltà di coordinazione oculo-manuale

• instabilità dell’errore : sempre diverso

• raddrizzamento lento in direzione caudo craniale

OBIETTIVI:

• contenimento della fluttuazione del tono ricercando la stabilizzazione (pompa al baclofene, da assuefazione e depressione, alla fine dell’accrescimentoper diminuire il tono e migliorare la disartria; tossina botulinica

• tempestiva verticalizzazione: difficoltà a tenere i piedi in appoggio da seduto, prime manipolazioni in piedi per aumentare la stabilità

• controllo della respirazione e del cavo orale, per evitare ristagno secrezioni e favorire la corretta deglutizione

• ricerca della quiete posturale e una miglior tolleranza percettiva

• posizionamento simmetrico che dia sicurezza al b.no.

• facilitare la coordinazione oculo – manuale

• valutare ortesi e ausili per la simmetria

Diversità fra atetosi e spasticità : differenti approcci riabilitativi

Per bobath : primo intervento è posturale: considerare la qualità di svolgimento della funzione, poi modificare la scelta del movimento attraverso un diverso modo di adattamento con l’ambiente che contribuisce ad ampliare il repertorio motorio e favorire un diverso reclutamento tonico.

Compensi : associazione visivo-tattile

Fissazione degli arti,

movimenti servomotori: scarico la motricità in eccesso da un lato che non utilizzo con movimenti afinalistici, e il lato più conservato realizza il movimento finalizzato.

Rischio: frustrazione e chiusura in sé, chiusura motoria.

Distonie:

m.ballici: rari con atetosi distale

m.coreici: prossimali, aumentano con le emozioni

m.atetosici: lenti, distali, veloci, prossimali.

La postura eretta è disturbata dai movimenti destabilizzanti

ATASSIA : senza ordine

Disturbo dell’esecuzione motoria nello spazio e nel tempo. Turba della coordiazione e della statica, disordine dell’integrazione nel tempo e nello spazio di schemi motori normali, interessamento delle vie cerebellari in assenza di lesioni motorie.

Disturbi Collaterali:

funzione visiva:

Nistagmo: dissinergia a carico degli occhi

Sguardo paretico: disturbo minore di paralisi dello sguardo (c’è l’intenzionalità), nel cogliere il bersaglio gli occhi fanno un movimento saccadico troppo breve e ritornano poi alla posizione di partenza , eseguono nuovamente una saccade (mov. Veloce) sembra che gli occhi non riescano mai a raggiungere il bersaglio.

Sguardo caotico: saccadi involontarie, ripetitive, caotiche, imprevedibili che persistono anche nel sonno. Saccadi accentuate nel tentativo di fissazione.

Dismetria oculare: inizialmente è ipermetrico, non coglie l’obiettivo ed esegue una saccade correttiva.

Linguaggio: scandito, rallentato, esplosivo, non prosodico per difficoltà a svuotare il mantice toracico e inccordinazione dei muscoli respiratori.

I pazienti arrivano al cammino : facilitazione percettiva con scarpe che rimbombano.

Caratteristiche principali dell’atassia:

• reclutamento tonico – posturale inefficace

• risposte posturali antigravitarie deficitarie

• incoordinazione senso – motoria (no balance)

fare dei filmati per osservare l’evoluzione e confrontare la qualità del movimento

Obiettivi :

bambino:

• aumento della stabilità posturale per facilitare l’interazione con l’ambiente in postura antigravitaria

• aumento stabilità percettiva, utilizzare meglio il feedback e il feedforward

• sperimentare l’autonomia nelle adl con eventuali ausili

n.B il bambino non impara dai propri errori

famiglia:

• consigli per aiutare il b.no a compiere in modo economico e funzionale le adl

• ausili per la postura e i trasferimenti

• consigli per il riconoscimento dei bisogni del bambino e tempi di pausa necessari

• ampliamento e cura delle diverse modalità di comunicazione del bambino

fisioterapista:

• attenzione ad un corretto reclutamento tonico – posturale per ottenere la stabilità antigravitaria

• facilitare la risposta di balance in statica e dinamica

• facilitare la coordinazione del gesto

• facilitare la coordinazione visiva ( problematica maggiore da piccoli; evitare lo specchio ma ricerca dell’aggancio visivo: pannello con diverse figure per ricercare aggancio ed inseguimento visivo, spezzare la componente della motricità oculare)

• controllo della respirazione e della qualità dell’emissione vocale (musica)

• individuare ausili per le adl

Forme Dispercettive:

difficoltà principale: disturbo percettivo : es. cammino solo con la sensazione della mano della madre sulla schiena

cadocado: difficoltà di acquisire le info dello spazio personale. Difficoltà nelle variazioni posturali, l’aggancio visivo può stabilizzare per poco la postura ma disagio dispercettivo.

tirati su: attenzione, info cinestesiche e senso di posizione, mantenimento della postura, difficoltà di tolleranza delle informazioni corporee e quelle del senso di posizione. Il b.no ignora la capacità di controllare la postura, solo il controllo visivo ne permette il contenimento

PARALISI OSTETRICA DI PLESSO

Intervento fisioterapico in base all’età e allo sviluppo psiconeuromotorio, deve essere il più precoce possibile!!

Obiettivi:

• evitare che si instaurino deformità che limitino la funzionalità dell’arto paretico, perdita di mobilità articolare, retrazioni muscolotendinee, capsulolegamentose

• prevenzione degli squilibri muscolari anteroposteriori(arto inerte addotto, intraruotato, gomito flesso

• facilitare l’acquisizione di schemi corticali che coinvolgano in modo armonico l’arto paretico

2 tipi :

plesso superiore o Erb duchenne c5-c6:

deficit motorio : deltoide, bicipite brachiale, coraco brachiale, brachiale anteriore: deficit di abduzione spalla, flessione e supinazione avambraccio

deficit sensitivo : ipoanestesia della regione deltoidea e parte laterale del braccio e avambraccio (c5-c6) pollice e indice (c7)

atteggiamento dell’arto intraruotato, esteso e pronato al gomito, movimenti pendolari dovuti al tronco

plesso inferiore o klumpke c8-d1:

deficit motorio : m. intrinseci della mano, flessori mano e dita

deficit sensitivo: ipo/anestesia delle ultime due dita (c8) eminenza ipothenar, superficie interna dell’avambraccio.

Mano deformata a clava, perdita di flessione dita e mano, alterazioni ungueali, edema, cianosi.

Fase 0 _1 mese:

cura posturale (supina, di fianco), massaggio (stimolazioni tattili, termiche, pressorie) manipolazioni prudenti per intero rom, stiramenti per evitare la retrazione dei muscoli antagonisti a quelli paretici

tricipite: braccio esteso addotto, anteposto

piccolo pettorale fisso spalla in retroposizione

sottoscapolare: fisso margine esterno della scapola

gran dorsale: braccio in abduzione e d elevazione

gran pettorale: braccio abdotto, extraruotato

o-12 i muscoli extrarotatori sono deficitari: prevenzione della contrattura in intrarotazione:

stretching passivo in rotazione esterna: braccio addotto al torace, extraruotato, a gomito flesso: far ruotare l’omero per mantenere l’articolarità sui vari piani di movimento

fase 1_4 mesi:

obiettivo: ripresa attiva della flessione del gomito (bicipte) funzione chiave per escludere la chirurgia primaria:

mobilizzazioni, stiramenti(stretching no trazionamento es. apertura del pettorale, gomito polso flesso)massaggio, facilitazioni esterocettive(canali sensoriali per informazioni sul movimento) posizione di fianco, mano-mano, mano-bocca, coinvolgere l’arto paretico

avviamento alla posizione prona

uso:

• automatismo, reazioni globali

• reazioni di piazzamento

• disimpiego dell’as da prono trazione con cautela

• schemi motori equilibrati

• stretching muscolare

• minima resistenza per scatenare l’irradiazione

• vojta

• ATTENZIONE:

_6 sett: inquadramento clinico (solo stiramento?)

se l’attività del bicipite riprende: prognosi molto favorevole

se braccio flaccido: microchirurgia primaria

_3-4 mesi: no ripresa di flessione del gomito:

• Microchirurgia

Educare all’integrazione dell’arto paretico nello schema motorio corticale

Valuto alterazione della sensibilità con:

• ipersensibilità/pianto

• indifferenza agli stimoli

Bendaggio funzionale: bendaggio a spirale di mano a gomito, supinazione avambraccio con cerotti o velcro.

¾ mesi-7 mesi

avvio all’uso funzionale della mano:

attività esplorativa e manipolativa, motricità fine dal 5 mese

attività di coordinazione

facilitazioni: prono, rotolamento, pivoting, rulli, palle

NB il bambino può risentire nell’organizzazione psicomotoria del mancato uso dell’as paretico

Uso dell’as come sostegno, equilibrio posturale

Gattonamento (per tempi più lunghi rispetto al normale)

7-12 mesi:

manipolazione con presa a pinza

da 12 mesi : attività ludiche, adl bimanuali

prevenzione di contratture in :

• intrarotazione di spalla

• flessione di gomito

• pronazione dell’avambraccio

2-3 anni

stereognosi

4-6 anni:

prescrittura con mano preferita:

nuoto, allungamenti, p.n.f.

lavoro segmentario mirato controresistenza

problema di dominanza manuale

NB non può esserci scoliosi : problemi di basculamento della scapola, compensi

Ruolo del FT:

trattamento iniziale intensivo

insegnare ai genitori

contatti con ortopedico chirurgo esperto

fondamentale è il trattamento a casa

attenzione al linguaggio che utilizza il bambino

non ossessionare il bambino ma valorizzare l’autonomia raggiunta

SCOLIOSI :

patologia evolutiva che si manifesta con una deformazione tridimensionale del rachide ad eziopatogenesi multipla:

piano frontale: flessione laterale

piano sagittale: modificazione della curva

piano orizzontale: rotazione dei corpi vertebrali

può essere provocata da una retrazione asimmetrica dei muscoli della statica sptt spinali dorsali

spesso è indolore:

classificazione:

eziopatogenesi : idiopatica, congenita, acquisita

insorgenza: neonatale, infantile, giovanile, adolescenziale

sede curva primaria: lombare, dorso-lombare, dorsale, cervico-dorsale

angolo curva: inferiore a 25°, tra 35° e 45°, oltre 45°

Scoliosi idiopatiche: (80-88%), il 2% età pubere con prevalenza femminile (1:6)

Eziopatogenesi sconosciuta, si pensa multifattoriale (eredità, famigliarità, miopatie )

Gravità per: precocità di comparsa (più è precoce, più è grave) entità dell’angolo di curvatura, sede della curva, pousses dei crescita: picco puberario a 12 f e 14 m)

Scoliosi congenite : deformità : emispondili, dismorfia della cerniera lombo-sacrale, deformanti costali

Scoliosi acquisite: lesioni dell’app. neuromuscolare, lesioni toraciche, lesioni ossee sistemiche, lesioni della cartillagine di accrescimento dei metameri vertebrali

Cause: 15% pat. Note, 85% idiopatiche.

Scuola americana: deficit delle componenti neurologiche e scarso controllo del rachide nello spazio e alterazione della capacità posturale: limitazione funzionale, e accorciamento asimmetrico delle strutture

Scuola francese: l’affettività e l’emotività causano tensioni delle strutture corporee alterate e quindi dell’accrescimento

Osteopatia: mal posizionamento di atlante sull’occipite e scivolamento del condilo occipitale destro anteriormente. Compenso all’inclinazione laterale dx e rotazione a sx con rotazione a dx e inclinazione a sx dorsalmente.

Questo avviene nella prima infanzia

Anatomia patologica:

• curva principale: prodotta dall’agente eziologico e può interessare tutti i distretti o le cerniere. Maggiori alterazioni strutturali vertebrali

• curve secondarie o di compenso: sopra-sotto la principale per conpensarla

• rotazione: tutto l’asse ruota attorno alla curvatura, torsione delle singole vertebre su se stesse: corpi lato convesso, spinose lato concavo.

• Deformazione dei singoli corpi vertebrali: dalle sollecitazioni di carico e dallo sviluppo endocondrale asimmetrico

• Deformazione del torace: gibbo costale posteriore per spinta sulle coste da parte delle apofisi trasverse delle vertebre dorsali che ruotano su se stesse; gibbo anteriore al lato della concavità della curva dorsale

• Modificazione degli organi endocavitari: compressione e stiramento.

Curvatura con :

• vertebra apicale: maggiori alterazioni

• 2 vertebre estreme: poste ai limiti della curva come vertebra di transizione fra curva principale e compenso

• gibbo con o senza rotazione (pseudogibbo : da monitorare)

QUADRO CLINICO:

all’osservazione:

• asimmetria scapolare

• differenza di volume fra i seni

• asimmetria dei triangoli della taglia

• asimmetria creste iliache

• gibbo costale dal lato convesso.

Scheda del paziente visto di lato, davanti, dietro, foto nelle singole posizioni a inizio e fine trattamento

Obliquità di bacino:

• un ginocchio più flesso

• un ginocchio più valgo

• prevalenza emilaterale di carico

scoliosi conseguente.

Misurare l’altezza:

prima pubertà : crescita 1/3 vertebrale, 2/3 aa ii

pubertà: crescita 2/3 tronco, 1/3 aa ii

post pubertà : crescita 1/3 tronco, 2/3 aa ii

ragazze : da 1 a 2 = menarca

ragazzi: da 1 a 2 = caratteri sessuali secondari

PROGNOSI:

1. età del pz (più è giovane peggio è)

2. tipo di curva (dorsale è la peggiore)

3. grado di curva

la scoliosi si arresta quando è terminato l’accrescimento

importanza della diagnosi precoce e presa in carico (tecniche globali)

TRATTAMENTO:

1. chinesiterapico

2. ortopedico

3. chirurgico

1: rieducazione globale; metodo delle catene muscolari come Meziere: dismorfismi per retrazioni muscolari : lombarepsoas, diaframma, cervicaletrapezio, lungo del collo, toracicagran dorsale e gran pettorale

fondamentale ruolo dei muscoli della catena posteriore o muscoli della statica. Ritorno alla simmetria con stiramento catena posteriore, rotatori interni, liberazione del diaframma.

Rilasciamento muscolare attraverso lavoro isometrico statico o eccentrico con ricerca dell’elasticità perduta.

Riduzione della deformità con mobilizzazioni manuali da più operatori.

Per Meziere prima bisogna mantenere l’elasticità muscolare che frena le articolazioni. Occorre modificare la struttura muscolare per avere una funzione corretta. Meziere usa sptt la posizione supina e poco quella eretta

Souschard : catene muscolari:

• inspiratoria : diaframma, intercostali

• posteriore: spinali, grande gluteo, ischiocrurali, popliteo, tricipite

• anterointerna spalla: sottoscapolare, coracobrachiale, gran pettorale

tecnica basata sull’allungamento e armonizzazione delle catene muscolari, importanza del diaframma per ridurre rigidità del rachide e iperlordosi

principi RPG:

1. individualità : individuo unico e indivisibile

2. causalità: dal trattamento risalire alla causa di malattia

3. globalità: ogni trattamento deve essere globale

RPG NELLE SCOLIOSI:

• presa di contatto del paziente

• presa di coscienza del corpo

• ricerca disarmonie vertebrali

• liberazione della tensione muscolare

• tonificazione dei muscoli deficitari

• correzione e integrazione nello schema corporeo

• integrazione della correzione nei gesti quotidiani

TORCICOLLO CONGENITO:

difetto di posizione del capo che è inclinato e ruotato lateralmente con difficoltà a compiere alcuni movimenti.

Due tipi:

• congenito osteogeno: malformativo raro. Malformazione del rachide cervicale con anomalie per difetto o riduzione numerica vertebrale. Atteggiamento viziato del collo alla nascita, collo tozzo con difficoltà di movimento e apertura della bocca, scoliosi. Massima gravità intorno ai 5 – 10 anni di vita. Terapia : contenere la deformità con apparecchi gessati, massaggi.. raramente si procede a intervento chirurgico

• congenito miogeno:più frequente fra le malformazioni congenite. Alterazioni a livello del muscolo sterno-cleido-mastoideo (rotazione controlaterale del capo e flessione laterale omolaterale). Cause: trauma da parto, atteggiamento coatto in utero. Con ischemia del muscolo da compressione. Maggiore componente fibrosa del muscolo,asimmetria craniofacciale. il capo è più ruotato: capo sternale, è più flesso: capo claveare. Spesso è associato a scoliosi alta, asimmetria del volto per mantenere sguardo orizzontale. Alla palpazione il muscolo ha una consistenza tendinea

Terapia:

• precoce: stiramenti passivi del muscolo accorciato, massaggi

• a un anno : tenotomia : seziono il muscolo nella sua inserzione prossimale (mastoidea) e contenimento gessato, tutore ortopedico e fisioterapia

• intervento chirurgico di allungamento a zeta.

Torcicollo spasmodico:
contrazioni dolorose e intermittenti dello sternocleidomastoideo trapezio con abnorme posizione del capo

Terapia:

tossina botulinica, farmacologica, chirurgica, psichiatrica

BENDAGGIO FUNZIONALE NEL BAMBINO:

paralisi ostetrica, piede torto congenito(equino-varo, metatarso-varo), torcicollo congenito

problematiche perché dovrebbe essere tenuto a lungo e deve essere rigido.

Scopo: contrastare lo squilibrio muscolare e rieducare gli schemi di movimento corretti

Paralisi ostetrica: inibire: pronazione, estensione gomito, extrarotazione spalla

Piede equino varo: facilitare i peronei e i dorsi flessori

Metatarso varo: facilitare la pronazione

Torcicollo congenito per interessamento del trapezio per inibire elevazione della scapola.

Da associare alle metodiche comuni di mobilizzazione, stiramenti, uso di tutori..

Controindicazioni: allergie, escoriazioni, deformità e retrazioni non possono essere modificate da un semplice bendaggio

PIEDE TORTO CONGENITO :
isolato : idiopatico

Associato ad altre patologie(spina bifida, distrofia miotonica..): secondario

Patogenesi : legata alla patologia principale, si riconosce uno sbilanciamento dell’attività muscolare legato a un alterazione del muscolo, pacca nm, nervo, midollo spianale

Varietà:

• equino varo supinato (86%)

• valgo convesso (11,2%)

• talo (1%)

Patogenesi:

1. di tipo meccanico, da atteggiamento viziato del piede nella vita intrauterina, e dalle pressioni della parete sul feto.(malformazioni uterine, gravidanze gemellari, fibroma..)non tiene conto della capacità del feto di cambiare posizione

2. causa embriogena teratogena: fattori che interrompono la crescita intrauterina

3. neuromiopatica: scompenso fra muscolatura peroneale e tibiale del piede.

4. Difetto di sviluppo osseo

5. Anomalie di vascolarizzazione

Trattamento riabilitativo:

piede come organo di movimento e di senso (raccolta delle info sensitive tattili, propriocettive e cinestesiche) nei compiti statici e dinamici( sostegno, equilibrio, bilanciamento)

il piede è l’ultima sede degli adattamenti interni (lunghezza muscolare, forza..) e di quelli esterni (caratteristiche del terreno) = approccio multidisciplinare

Tempi di trattamento :

precoce: o – 3 mesi

intermedio: 3-9 mesi

tardiva: 9-12 mesi

fase degli esiti : 1 anno termine crescita somatica

Strumenti:

• gessi correttivi

• ortesi statiche e di posizionamento

• ortesi dinamiche (molla)

• bendaggio funzionale

• tecniche fisioterapiche

Fase precoce:

- Valutazione clinica del difetto per testare la riducibilità e la correggibilità, intervento chirurgico o uso di gessi correttivi oppure ortesi : diverse prove

si preferiscono le ortesi perché possono essere modellate e facilitano la fisioterapia, permettono momenti di motricità attiva evitando l’ipotrofia; vanno rinnovate e controllate: due tipi:

• confezionate: deformità lievi: scarpette articolate a molla o tenditore. Oppure ortesi kafo o afo.

• Su misura: confezionate sul segmento con materiale termoplastico

Utilizzo transitorio del bendaggio funzionale

Trattamento fisioterapico:

scopi diversi a seconda che l’intervento sia:

• chirurgico

• conservativo

intervento conservativo:

1.  elasticità tessuti molli

2. riallineare i rapporti osteoarticolari delle articolazioni del piede

3. contenere lo squilibrio muscolare attivando i muscoli eversori ed estensori del piede equino varo, attivare gli inversori per il piede talo valgo

4. rendere più elastica la cute in prossimità dei solchi

strumenti terapeutici:

• stretching muscolare passivo di mobilizzazione

• mobilizzazioni e manipolazioni, docce di posizionamento

• facilitazioni esterocettive e neuromiuscolari

• evocazione di risposte riflesse

• massaggio

• massaggi pressori e frizioni in prossimità dei solchi

Modalità di esecuzione:

- stretching: manovra di allungamento dei muscoli più forti che risultano accorciati ma non retratti per ripristinare la loro lunghezza. Manovra lenta e dolce con mantenimento dell’allungamento per almeno 15 secondi. Evita attivazione del riflesso miotatico da stiramento, dolore.

Far precedere lo stretching dal bagno caldo per favorire il rilassamento aumenta la temperatura e la cedevolezza del t. muscolare.

Piede equino varo: tricipite surale,tibiale posteriore, adduttore alluce, estensore alluce

Piede valgo-convesso : tibiale anteriore, peronei, estensoe dita

Deformità a colpo di vento con un piede varo supinato e uno valgo pronato con asimmetria posturale di tutto il corpo.

• mobilizzazione: movimento passivo nel rom, a bassa velocità e interesserà i vari settori del piede a seconda del caso.

Piede varo- supinato: prima abduzione, poi extrarotaz avampiede , flessione dorsale TT e pronazione

• manipolazione: escursione articolare di piccola ampiezza eseguita a fine rom ma mel range anatomico

• facilitazione esterocettiva: piede varo- supinato: stimolo i muscoli peronei, estensore delle dita e abduttore v dito. Piede valgo-convesso : stimolo il tibiale posteriore e il tricipite surale. Ausilio: spazzolino da denti

• evocazione di risposte riflesse:evocare il movimento in risposta a stimoli che inducono i riflessi. Sfrutto la reattività del neonato ad alcuni riflessi:

1. reazioni di sostegno

2. prova di attitudine statica

3. riflesso di triplice flessione

4. reazione dorso laterale del piede

5. manovra di collis

• massaggio: sfioramento centrifugo di tutto l’arto inferiore per indurre una triplice flessione; in direzione centripeta per attivare estensore comune delle dita.. Infant massage per stimolare l’attaccamento

trattamento chirurgico:

equino: allineare il metatarso risolvendo il varismo

obiettivi:

• rendere più elastici i tessuti molli a livello della fascia plantare

• allineare i rapporti articolari sptt a livello metatarsale

• attivare gli estensori ed eversori del piede

• rendere più elastica la cute nei solchi

strumenti:

• mobilizzazioni e stiramenti

• mobilizzazioni e ortesi

• facilitazioni esterocettivi

• evocazione di risposte riflesse

• massaggio

scopo principale: preparare la cute e mantenere il rom (preoperatorio)

Efficacia del trattamento:

in base a :

• frequenza con cui è eseguito

FASE TARDIVA:

tra i 9 e 12 mesi

acquisizione della stazione eretta e primi passi

valutazione dello stadio del bambino : per b.no con piede allineato o trattato chirurgicamente scarpe normali, per bambino non trattato scarpe speciali. Valgo –convesso: calzature sopramalleolari con forti semirigidi bassi ed eventuale plantare per evitare la valgo pronazione.

Attenzione a :

• fase di contatto tallone –terra

• rotolamento del piede

• sollecitazione anormale alimentata dalle residue deformità statiche o dinamiche o a carico della tibia

• esercizi in stazione eretta

• esercizi di equilibrio, di carico

• stretching e manipolazioni solo se sussiste rigidità ai gradi estremi di mobilizzazione sptt della tibiotarsica

al termine del primo anno di vita il bambino deve essere in grado di usare i piedi per le funzioni anitgravitarie

FASE DEGLI ESITI :

alcuni piedi equini- vari- supinati tendono a recidivare durante lo sviluppo somatico e staturale e richiedono interventi chirurgici oppure l’utilizzo di ortesi .

controllo dello sviluppo con controlli periodici a 6-12 mesi per verificare la crescita del piede e dell’arto inferiore (se è omolaterale il piede deformato può crescere in misura minore.)

ricomparsa della deformità a causa della tibia vara e intraruotata. Se le calzature ortopediche non sono sufficienti adottiamo le ortesi di posizionamento (a doppia spirale per contenere la varosupinazione dell’avampiede e varismo del retropiede, contenimento del piede che tende a cadere per deficit dei dorsiflessori) compenso all’ipometria e alla tendenza in recurvato del ginocchio se è lieve

trattamento fisioterapico post operatorio in base a tempi di intervento e immobilizzazione.

MIELOMENINGOCELE : sindrome malformativa dovuta alla mancata chiusura del canale midollare durante la gravidanza.

la disabilità motoria è frutto di fattori primitivi o secondari, periferici o centrali, isolati o associati ( paralisi periferica sensitivo-motoria tipo 1 e2 , malformazioni primitive dell’apparato locomotore, deformità secondarie dell’app.locomotore, paralisi centrale (pci…))

Paralisi periferica : a volte segue i metameri a volte è a sella. Livello lesionale: il livello più basso di innervazione funzionale del muscolo( forza =3)

Due forme :

Flaccida : assenza di tono muscolare, assenza di contrazione muscolare e riflessi sotto un det livello midollare, compromissione parziale o completa della sensibilità.(lesioni lombari basse e sacrali)

Riabilitazione : recuperare la forza muscolare che può essere spesa funzionalmente nella deambulazione, nei compiti antigravitari, ricercare sptt il bilanciamento muscolare.

Spastica : è presente attività contrattile, tono e trofismo, qualche riflesso . Incapacità di evocare volontariamente la singola contrazione. Il tono muscolare può essere aumentato in alcuni distretti. Sptt per lesioni alte. Comporta maggiori problematiche.

Perdita della sensibilità : aree di anestesia e aree di iposensibilità. Sono possibili recuperi anche ad anni di distanza

La paralisi sensitiva può aggravare la paralisi motoria con:

• piaghe da decubito

• mancanza di afferenze sensitive per il movimento

• alterata immagine corporea

• impedisce interiorizzazione delle ortesi

• comparsa di turbe vasomotorie

• insensibilità al dolore

Malformazioni primitive : da posizionamento statico in utero: alterazioni primitive di scheletro e muscoli, paralisi motoria periferica o centrale

Deformità secondarie : acquisite durante la crescita per: sbilanciamento muscolare, retrazione dei muscoli forti, anomalie di crescita dei segmenti e delle parti molli, influenza delle malformazioni congenitechirurgia ortopedica funzionale

Paralisi Centrale (malformazioni congenite, componenti infiammatorie e degenerative, idrocefalo, trauma da parto.) la presenza di una pci compromette il recupero del bambino.

Riabilitazione: definire il livello lesionale e le capacità di recupero.

Cammino con le fes con stimolazione diretta sul muscolo, ortesi di tipo argo, hkafo, thkafo., e ausili ortopedici : bastoni, deambulatore. Cammino sfruttando il peso: è possibile muovere anca, ginocchio, TT sfruttando l’andamento del muscolo nel senso opposto, sfrutto i vincoli articolari naturali: es iperestensione del ginocchio. I muscoli accorciati vanno allungati con degli stiramenti lenti e graduali, mobilizzazione articolare per mantenere l’articolarità, educazione posturale del paziente, ricorrendo ad opportune ortesi statiche o dinamiche o di posizionamento. Insegnare al b.no i corretti compensi che egli può utilizzare.(mantenimento con educazione posturale e igiene motoria).

In base al livello lesionale c’è il modello ideale di stazione eretta e cammino, e delle ortesi da adottare.