RIABILITAZIONE CARDIORESPIRATORIA

Nasce nel primo dopoguerra, aveva come scopo la rieducazione dei reduci (malattie, epidemie, inalazioni di fumo..)

Fino al 1974 si parla esclusivamente di disostruzione bronchiale anche se è un po’ riduttivo.

Broncopneumopatie cronico ostruttive: BPCO

1974: riabilitazione : un’arte della pratica medica che attraverso un programma multidisciplinare ed individualizzato, grazie ad accurati procedimenti terapeutici ed educazionali stabilizzi o faccia regredire la fisiopatologia e la psicopatologia delle malattie polmonari e faccia raggiungere al paziente il più alto livello possibile di capacità consentito rispetto all’handicap e alla situazione globale

1994:Riabilitazione respiratoria: un insieme multidimensionale di servizi diretti a persone con problemi respiratori e ai loro famigliari posta in atto da un team interdisciplinare di specialisti, allo scopo di raggiungere e mantenere il più alto livello di indipendenza e funzione nella comunità

1999: riab.resp: un programma multidisciplinare di cura per pazienti con impairment respiratorio cronico, che tollerato individualmente è disegnato per ottimizzare l’autonomia e le performance fisiche e sociali.

I I

V

- Programma multidisciplinare ed individualizzato per pz e familiari,

- fatto in team interdisciplinare

- procedimenti terapeutici ed educazionali

- scopo: raggiungere il più alto livello di capacità consentito

- ottimizzare l’autonomia e la performance fisica e sociale

SCOPI della RIAB.RESP:

CRITERI DI ESCLUSIONE:

· ipertensione polmonare severa

· angina instabile

· infarto del miocardio

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE :

Differenza fra secrezione bronchiale ed espettorato

SECREZIONE : produzione interna all’apparato respiratorio

ESPECTORATO: produzione che è giunta all’esterno dell’apparato respiratorio.

RECUPERO DELLE ADL: lotta alla DISPNEA che è un fattore limitante per la vita

Approccio terapeutico:

influisce su:

  1. educazione alla coordinazione respiro - movimento
  2. allenamento arti superiori ( legati alla gabbia toracica. Da anziani si hanno retrazioni e problematiche alla muscolatura respiratoria accessoria)
  3. variazioni delle attività
  4. attuazione dei compensi
  1. rallentamento dei gesti
  2. sistemazione delle aree di lavoro
  3. eliminazione dei gesti e delle procedure inutili
  4. controllo della postura
  5. programmazione delle attività
  6. frazionamento delle attività
  7. controllo del respiro durante l’attività
  8. alternanza di periodi di attività con periodi di riposo

Valutazione dei risultati:

LAVORO IN TEAM: anestesista, fisiatra, pneumologo, cardiologo, fisioterapista, infermiere, logopedista, nutrizionista, psicologo > presa in carico del paziente

Scheda di valutazione:

¨ ANAMNESI : familiare

remota

recente:

ª motivo del ricovero

ª ultima crisi respiratoria

ª terapia in atto :

Farmacologica

Non farmacologica

N B fumo di sigarette?

ª grado di dispnea ( valutazione in base al sintomo soggettivo:

_ sforzi importanti ( zero)

_ sforzi medi (+)

_ sforzi minimi (++)

_ anche a riposo (+++)

ª Stato di vigilanza:

_mal di testa al risveglio (richiedo ossimetria durante la notte)

_ postura mantenuta durante il sonno

_P.A.

Esame obiettivo:

Al colloquio:

Presenza di :

Osservazione del paziente seduto a torace nudo:

In cartella ricerco:

rx, tac, prove di funzionalità respiratoria, spirogramma, curva flusso/volume, esami del sangue (eventuale anemia)

Frequenza Cardiaca Allenante(teorico)

220 - (età del paziente)= frequenza cardiaca massima

60/70% della FC max =frequenza cardiaca allenante

N.B va comunque calcolato in base alla patologia

I valori calcolati non devono essere mai sorpassati durante la seduta di allenamento

Nnb per il paziente con età inferiore ai 20 anni la fc allenante è pari al 50% della frequenza massima

È importante evitare l’affaticamento del paziente: lo sforzo deve essere ben bilanciato

FATICA RESPIRATORIA : inabilità dei muscoli respiratori a mantenere un carico di pressione che sia sufficiente per avere una ventilazione normale.e quindi evitare la dispnea

Segni di fatica che posso riscontrate durante lo sforzo o, nei casi più gravi, a riposo nel paziente con età >12 anni:

Movimenti parassiti o compensi dinamic in assetto respiratorio staticoi:

Fatica respiratoria per difficoltà del diaframma:

N. B. nel paziente affaticato il diaframma è appiattito e rientrante(sforzo muscolare in concentrica)

Altri segni di Fatica respiratoria:

Valutazione delle secrezioni:

Strumenti della valutazione

DISOSTRUZIONE:

Aerosol (parte farmacologica)

Tecniche di disostruzione

TEF tosse

AEROSOL TERAPIA

I nebulizzatori degli apparecchi domestici producono particelle vicino ai 5 micron che non superano la trachea: inefficaci per problematiche a livello più basso della trachea

I nebulizzatori da ospedale producono particelle vicine allo 0,5 micron ed hanno un ampolla con il pisper rovesciato che vibra quando il compressore è acceso: un numero maggiore di particelle arriva ai bronchi


SEDUTA ATTIVA DI AEROSOL TERAPIA :

tipo di respiro: la ventilazione deve variare: ogni tot atti di respiro tranquillo far fare al paziente dei respiri profondi e delle apnee per attivare tutti gli alveoli

tipo di postura: deve essere mantenuta la postura seduta in modo che l’ampolla mantenga la posizione verticale, con tronco semiflesso in avanti e gomiti appoggiati al tavolo

rispetto per la fatica respiratoria: si possono fare delle pause a macchina spenta

posologia delle tecniche di disostruzione : al termine della seduta si ricerca la tosse per l’eliminazione delle secrezioni

fase educazionale: l’ampolla e la maschera sono usati solo dal paziente. Al termine della seduta vanno lavati e disinfettati; ampolla e maschera vanno cambiati quando non garantiscono più un corretto uso dell’apparecchio. Al termine di questa fase il paziente deve essere in grado di effettuare la seduta e la disinfezione dell’apparecchio in autonomia.

PUFF AEROSOL DOSATI A PROREPELLENTE

Modalità di somministrazione:

N.B dopo ogni somministrazione bisogna sciacquare la bocca per eliminare il residuo del farmaco

Lavare il boccaglio e lasciarlo asciugare all’aria

Lavare la camera 1 volta al mese, cmq non spesso per evitare l’aumento delle cariche elettrostatiche, ed asciugata all’aria

FASE EDUCAZIONALE:

Uso del Fonendoscopio e saturimetro:

TECNICHE DI DISOSTRUZIONE:

Meccanica della respirazione tranquilla:

_inspirazione: ATTIVA : contrazione del diaframma che si abbassa e aumenta il diametro della gabbia toracica che si allarga e per differenza di pressione negativa l’aria si muove dall’esterno all’interno

_espirazione PASSIVA : la pressione interna aumenta e passivamente si ha il ritorno elastico delle strutture con diminuzione del diametro e fuoriuscita dell’aria. Questa fase termina quando la pressione interna è uguale a quella esterna (punto di egual pressione EPP)

Pressione endobronchiale è uguale alla pressione esterna intrapleurica= EPP

Se a livello della bocca io do una resistenza il tempo di inspirazione (ti) è maggiore del tempo di espirazione (te). Ma se questa resistenza è presente in espirazione in questo caso il flusso in uscita rallenta e il te sarà maggiore del ti.

Per fare uscire le secrezioni aumento il tempo di espirazione (te) e non il volume:

aeree)

Problematica dell’efisematoso: se espira velocemente i bronchioli si chiudono per problematiche a livello del parenchima e l’aria rimane intrappolata a livello degli alveoli.:

_ Legge della pressione superficiale a livello alveolare:

se introduco aria tutti gli alveoli vogliono stare allo stesso livello perché collegati per la tensione superficiale: se l’aria esce con una resistenza applicata a livello della bocca si provoca un turbinio all’interno degli alveoli che passa oltre l’ostruzione e porta le secrezioni in alto.. La pressione è positiva perché in questo caso l’espirazione è attiva = con la partecipazione dei muscoli espiratori.

PEP = tecnica di disostruzione che segue questi principi.:

PEP bottiglia :

occorrente

pep flusso dipendente: la resistenza è proporzionale al flusso dato dal paziente

pep a soglia :

Modalità di somministrazione:

_ emoftoe

_emottisi

_bambino con tracheo esofageo

_postprandiale ® problemi di pressione bassa

_reflusso: cautela

_pz di neurochirurgia con problematiche di aumento della pressione intratoracica

_nell’asmatico ok ma prima trattato con broncodilatatori

PEP MASK

Ventilatori meccanici pressometrici e ventilometrici , invasivi oppure non invasivi.

Per paziente con :

Dispositivi predisposti in base alla pressione e al flusso del paziente, mettono a riposo tutta la muscolatura respiratoria.

Questi dispositivi si possono raccordare con maschere adeguate e ben adese al viso del paziente che vi respira all’interno.

Materiale:

_lo strumento

_manometro

_O2 se occorre

Test dei 2 minuti per decidere la resistenza: Mentre il paziente respira tranquillamente io decido una resistenza che questi deve vincere senza arrivare alla fatica respiratoria per almeno due minuti consecutivi. La resistenza + il valore segnato sul manometro.

Bisogna addestrare il paziente oppure un familiare.

Esecuzione:

inspirazione

pausa teleinspiratoria di 3"- 5"

espirazione lenta e attiva a glottide aperta (non a VR)

Postura:

seduta

supina

sui fianchi

somministrazione :

5 – 10 atti respiratori consecutivi per 2 minuti con frequenza a seconda dell’affaticabilità e delle esigenze del soggetto

Manutenzione

Detergere e sciacquare, sgocciolare ogni componente ad ogni uso sterilizzare a freddo. Usare sempre ben asciutto

Bocchettoni: di entrata = inserisco la resistenza; di uscita = resistenza per test dei 2 minuti con manometro

SCOPI DEL TRATTAMENTO CON PEP MASK:

ESPIRAZIONE RILASCIATA:

® recupero della quota di reversibilità che c’è nel contenitore per migliorare la dinamicità della pompa o

migliorare l’impairment del paziente

Combinazione di tre tecniche:

N.B Molta importanza è data al rapporto ft e pz che deve essere basato sulla fiducia.

Tecnica applicata in quattro fasi nel paziente collaborante:

DRENAGGIO POSTURALE:

POSTURE:
Sono 9

Esecuzione:

_il paziente fa un’inspirazione lenta e profonda a glottide chiusa con una apnea teleinspiratoria

_Espirazione a glottide semichiusa

_durante l’espirazione il ft esegue il clapping manuale o vibrazioni manuali e/o meccaniche per il drenaggio verso la trachea delle secrezioni

_esecuzione della tosse assistita per rimuovere le secrezioni

_ginnastica respiratoria associata agli arti ( resp costale aiuta ad espandere la parte superiore della gabbia)

_il paziente è posturato con il lobo da trattare in posizione semiperpendicolare al piano d’appoggio : questo facilita la discesa delle secrezioni (pendenza di circa 80°)

_il paziente mantiene ogni postura per almeno 30 min;1 h per ciascun lobo con l’inclinazione necessaria per la verticalizzazione del bronco segmentario interessato(:circa 9 h )

_1 o 2 sedute di trattamento al dì

_la seduta è preceduta da aerosol terapia o terapia farmacologica.

_addestramento all’autotrattamento

Fine anni 60: revisione della tecnica da studi sui minatori:

ETGOL Espirazione Lenta Totale a Glottide Aperta in decubito Laterale

Il polmone viene paragonato ad una spugna a causa della sua elevata viscosità® per questo la ventilazione regionale del polmone non è omogenea per tutto il parenchima.

Il parenchima polmonare viene paragonato ad una molla con un peso alla sua estremità inferiore che sotto l’effetto della gravità quando è lasciata libera di espandersi non si distende in maniera uniforme ma è più distesa all’inizio ( = le spirali superiori risultano più stirate)e in misura minore nella sua parte vicina al peso; le ultime spire partecipano all’oscillazione perché hanno la possibilità di ripiegarsi: il polmone di un soggetto adulto in ortostatismo durante la ventilazione reagisce allo stesso modo: nell’inspirazione vengono riempiti d’aria prima gli apici e successivamente le basi. Durante la ventilazione a volume corrente le basi sono maggiormente interessate perché hanno la possibilità di farsi ventilare , le basi sono le più perfuse a causa della gravità:

es: in decubito laterale si espande la parte superiore laterale e partecipa alla ventilazione se se si parte dal volume residuo mentre la parte inferiore laterale è la più perfusa e partecipa maggiormente alla ventilazione se respiro a volume corrente (compiacente) n.b per i bambini di età inferiore ai 10 anni la compliance è differente e questo non vale.

____( parte distesa (sovralaterale)

_____

( parte compiacente (infralaterale)

Il polmone infralaterale ha il peso dei visceri e del polmone sovrastante, durante l’inspirazione si espande e durante l’espirazione aumenta la compressione per gli organi interni e il diaframma

N B migliora la respirazione ogni volta che si cambia postura al paziente.

La distribuzione dell’aria inspirata dipende da:

Tecnica:

Indicazioni terapeutiche:

Controindicazioni:

Materiale occorrente:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

VC: volume corrente: quantità di aria ventilata con una respirazione normale (0.5 l )

VRI : volume riserva inspiratoria: volume di gas introdotto nelle vie aeree con una profonda inspirazione partendo dalla fine di una inspirazione normale ( 2.0 – 2.5 l )

VRE : volume di riserva espiratoria : volume di gas espulso con una espirazione forzata a partire dalla posizione di fine espirazione a riposo ( 1.5 – 2.0 l )

VR : volume residuo: volume di gas che rimane nei polmoni dopo un’espirazione forzata ( 1.5 – 2.0 l )

CV: capacità vitale: volume di gas espulso dai polmoni con una espirazione forzata a partire dalla posizione di inspirazione massima ( VC + VRI + VRE )

CI: capacità inspiratoria : è la massima quantità di aria inspirata partendo dalla fine di una espirazione normale ( VC + VRI = 3.5 l)

CFR : Capacità funzionale residua : volume d’aria che rimane nei polmoni alla fine di una espirazione normale ( VRI +VR = 2.5 l)

CPT : capacità polmonare totale : quantità di aria contenuta nei polmoni alla fine di un’inspirazione forzata ( CV + VR = 6 l )

DRENAGGIO AUTOGENO ( J Chevailler )

Tecnica che utilizza un’alternanza di atti ventilatori a basso, medio, e alto volume polmonare in base alla localizzazione del muco (in periferia, nelle medie vie, nelle grosse vie).

Tecnica che nasce dall’osservazione di pazienti asmatici e bambini, a seconda della modalità di respirazione assunta da questi durante il sonno, il riso, il gioco, il movimento la rimozione delle secrezioni risultava meno difficoltosa rispetto all’applicazione delle tecniche di drenaggio.

Studi fatti sull’ascultazione e con l’oscilloscopio sulla mobilizzazione delle secrezioni in base al volume e al flusso utilizzato per localizzazione . I rumori percepiti con l’ascultazione indicano la localizzazione precisa delle secrezioni

Piccole bolle® secrezione periferica

Da differente risonanza ® Medie bolle® secrezione dal parenchima ai bronchi

dell’oscilloscopio Grosse bolle® secrezioni al centro o nelle grosse vie

Volume e flusso differenti permettono un’accelerazione lineare , la più alta possibile per quel tipo di vie

La tecnica è guidata dal sintomo: ascultazione e valutazione delle secrezioni:

Questa tecnica è divisa in tre fasi:

  1. scollamento: piccoli volumi e flussi, respiro lento, cercare di inibire la tosse. NB il paziente deve essere collaborante, le secrezioni scollate si raccolgono nelle vie medi; alterno flussi bassi e flussi medi
  2. fase di raccolta : volumi e flussi medi fino ad arrivare alle vie grandi
  3. fase di rimozione le secrezioni coinvolgono le vie grandi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prima libero le vie centrali per poi passare alle periferiche fino alla rimozione completa delle secrezioni

Nello spirogramma il valore utilizzato è quello del volume corrente, e poi da questo si incrementa

Durante il trattamento la valutazione e ascultazione delle secrezioni è continua

Postura: Supina ma si preferisce quella seduta

Tempo di durata: max 1 h compreso il pretrattamento farmacologico ( dipende dalla quantità delle secrezioni)

SCOPI:

INOMOGENEITA’ : differente riempimento degli alveoli

ASINCRONISMO: differenza nei tempi di riempimento e svuotamento degli alveoli

COSTANTE DI TEMPO:

se il paziente riesce ad usare il volume e il flusso giusto non ha poi bisogno di tossire

® Il tempo in secondi necessario a creare una pressione alveolare pari al 63% di quella esistente nelle vie aeree

dare del tempo alla ventilazione per permetterle di allargare le vie aeree

TECNICHE DI RIMOZIONE DELLE SECREZIONI :

T.E:F: TECNICA di ESPIRAZIONE FORZATA (tosse)

Scopo:

decubito dell’utente:

N B nell’esecuzione dell’espirazione forzata la secrezione non deve essere al di sotto della 7°generazione bronchiale

Procedura:

Controindicazioni :

assoluta:

relative:

TOSSE:

Atto di espirazione esplosiva , riflesso che può essere riprodotto

Scopo:

rimozione delle secrezioni nelle vie aeree prossimali

Meccanismo d’azione:

  1. fase di irritazione
  2. fase di inspirazione: alti flussi e alti volumi
  3. fase di compressione: chiusura della glottide, aumento della pressione intratoracica
  4. fase di espulsione: apertura improvvisa della glottide con improvvisa diminuzione della pressione intratoracica

 

pratico:

in 2 operatori:

omolaterale: una mano sulle ultime coste e l’altra sull’addome omolaterale durante l’espirazione premere verso il basso

crociato: un avambraccio sulla zona epigastrica e un sulle ultime coste nell’ultima fase dell’espirazione premere verso il basso e verso l’altro operatore.

 

 

 

 

 

 

 

 

In 1 operatore: mani simmetriche sulle ultime coste e sulla zona epigastrica: in espirazione spremere

Uso del lenzuolo: il lenzuolo viene avvolto intorno al pz da sotto il sedere alle ultime coste in 2 operatori stringo il lenzuolo in espirazione.

 

 

 

 

 

 

 

 

Controindicazioni o limiti dell’utilizzo di questa tecnica:

Parte pratica: con il fonendo ricerco le secrezioni, a seconda di dove sono presenti chiedo al pz di aumentare progressivamente il tempo di espirazione, in questo modo i volumi aumentano e il rumore percepito con il fonendo è costante, successivamente chiedo al pz di accorciare l’espirazione e di aumentare progressivamente il tempo di inspirazione, quando le secrezioni sono alte stimolo la tosse: una mano sulla pancia e una sulla gabbia toracica chiedo di buttar fuori avvicinando le mani.:

PEF :

TOSSE:

RIABILITAZIONE ALLO SFORZO:

riadattamento allo sforzo:

Se sono usati in senso riabilitativo vengono sempre preceduti e conclusi da un test diagnostico

Sono test submassimali = lo sforzo richiesto è sempre inferiore a quello massimo possibile

Il test diagnostico permette di capire quale di questi utilizzare per la riabilitazione

Il paziente deve essere motivato

Walking test: il pz cammima per 6 – 12 min per un percorso fisso di lunghezza nota . Sulla base dei risultati si decide con il medico i minuti che verranno utilizzati per il riallenamento. Il pz viene istruito prima dell’esecuzione del test.

Shuttle test: il pz è monitorizzato , deve percorrere per un tempo fisso un percorso di 10 mt a velocità crescente. Le spiegazioni sono fornite al pz durante il percorso per mezzo di un’audiocassetta: al segnale il pz deve incrementare la velocità. Se i parametri monitorizzati si alterano il test viene interrotto. Può essere un test diagnostico per decidere il n° di sedute da effettuare.

Riallenamento allo sforzo:

_su treadmill

_ su cyclette

Test di tipo massimale

Durante l’esecuzione di questo test monitorizzo:

Il test ha una fase di allenamento ed una di lavoro dove viene incrementato lo sforzo (2 watt/min)

Terminato il test si ha un tempo di deaffaticamento

In base all’andamento del test si progetta il recupero rispetto a quattro protocolli:

TEST DEL CAMMINO (walking test)

Occorrente:

  1. scheda raccolta dati
  2. saturimetro
  3. sfigmomanometro e fonendoscopio
  4. un cronometro
  5. scala di borg
  6. un percorso piano di lunghezza nota
  7. un foglio e matita per segnare i metri percorsi
  8. una sedia con braccioli
  9. computer
  10. stroller con O2 e occhialini e/o mascherina (in caso che il paziente desaturi)

I parametri vengono presi all’inizio e alla fine della seduta.

Ad ogni seduta incremento il tempo di 1 – 2 min

Conteggio il n° di soste con tempo

Test per la misurazione della dispnea :

Borg: Scala numerica da 0 a 10 in ordine crescente: il pz deve indicare il grado di dispnea che prova

Vas : scala visuoanalogica su una barra dove l’estremo di sn equivale all’assenza del sintomo e dove l’estremo di dx equivale al massimo sintomo che il pz può provare, il pz deve segnare sulla barra il proprio livello di dispnea.

Queste scale sono di facile applicazione, brevi e standardizzate. NB non dire al pz che cosa aveva riferito nel test precedente. La scala va somministrata all’inizio e alla fine della seduta con fogli nuovi ad ogni somministrazione per evitare il condizionamento.

Obiettivi:

RIABILITAZIONE POST OPERATORIA:

2 fasi:

preoperatoria:

Quando possibile

Postoperatorio:

problematiche:

a breve termine:

Atelettasie:

per pneumochirurgia sul polmone sano

per pz chirurgico, apparato sternale su parte posteriore

problematiche dovute al surfactante che non si produce in caso di collasso polmonare con perdita del parenchima.

A lungo termine:

Complicanze:

Parametri di controllo:

Trattamento:

Caratteristiche :

3 – 7 gg per condizioni cliniche stabili e senza complicanze:

Mobilizzazione precoce:

1° settimana:

2° settimana in poi:

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA:

_ambulatoriale (prevenzione)

_ricovero ospedaliero

continua Informazione

® Rimozione delle cause

prevenzione

recidive

presa in carico multidisciplinare:

attenzione all’approccio perché il pz ha paura di un altro attacco e della propria morte, egli deve essere motivato e rassicurato, illustrare il programma che si ha intenzione di eseguire per rendere il pz partecipe e collaborante, colloquio , illustrare il regime di vita che è opportuno che il pz tenga

1° (cuore)

2° ( app.respiratorio e app.muscoloscheletrico, decubiti)

3° ( fumo di sigaretta: N° sigarette /età, stress)

_in ricovero :

precoce slettamento ® recupero autonomie

riduzione del ricovero

ritorno al domicilio

Obiettivi in ambulatoriale:

INCENTIVATORI DI FLUSSO E VOLUME :

_ triflou

_airlife

= strumenti con delle palline di ugual peso standard ( indipendente dal pz) il pz deve in inspirazione far alzare tutte e le palline contenute nell’apparecchio, mantenere la posizione per un poco ed espirare. Con lo strumento capovolto posso lavorare in espirazione.

_coach

_voldyne

= strumento dotato di tabella per poter calcolare il teorico in base all’età e all’altezza:

atti respiratori lenti a flussi lenti, la pallina deve arrivare ai flussi medi.

Nel preoperatorio eseguo tre prove e scelgo la migliore che sarà il risultato richiesto nell’allenamento e nel post operatorio

Indicazioni:

-pz collaborante

controindicazioni:

NB il tubo e il boccaglio vanno lavati ed asciugati ad ogni applicazione

Parte pratica :

FLUSSI:

applico l’apparecchio alla bocca del pz

chiedo al pz di svuotare il torace

chiedo al pz di inspirare e sollevare le palline trattenendole elevate per qualche secondo

espirazione completa

in espirazione :

VOLUMI:

con il flusso costante incremento i volumi, mentre in espirazione forzata faccio compiere lo sforzo alla muscolatura accessoria